国际医疗首诊病例》升结肠结肠癌治疗
咨询日期：2020年5月14日
患者：刘先生
年龄：76岁
诊断：升结肠结肠癌
病史总结：
患者最初患有皮肌炎，接受类固醇激素治疗，最终被诊断为升结肠结肠癌并转移至腹膜，恶性胸腔积液，还伴有低烧，完成了一个疗程的腹膜炎抗生素治疗。他还患有部分肠梗阻，于2020年4月11日进行了腹部开放性探查，发现肿瘤无法切除，进行了回肠造口术，现在接受静脉营养。放置胸膜导管，胸腔积液为恶性细胞阳性。患者目前发低烧，仅限于床上，有失眠症。
咨询建议：
一、 对NGS进行腹膜活检和胸腔积液，尤其是指标MSI vs. MSS，BRAF，KRAS，NRAS，HER2，NTRK，BRCA，TMB（肿瘤突变负担）。
二、 继续保持静脉营养，如有可能，应过渡到口服，以避免真菌感染并促进肠道恢复。
三、 理疗，开始每天坐在椅子上2-4小时，然后开始下床。
四、 检查血液和尿液培养物是否继续发烧，排除C.弥漫性感染（结肠炎），特别是如果有腹泻。如果发烧，可以使用对乙酰氨基酚，谨慎使用NSAIDs。
五、检查超声心动图并插入mediport（端口是安装在皮肤下面的小型医疗设备 。
六、 以降低剂量的FOLFOX开始一线化疗，剂量为5FU 300 mg / m2，亚叶酸300 mg / m2，奥沙利铂65 mg / m2和5FU CIVI 1.8 g / m2。如果阻塞，穿孔和出血的风险较低，则考虑在第3周期添加贝伐单抗。密切监测副作用，尤其是中性粒细胞减少症，感染，恶心，呕吐，出血，肝毒性，肾功能不全，心力衰竭等。
七、 如果胸腔积液难以控制，请咨询胸外科以考虑使用滑石粉或其他方法进行胸膜固定手术。
八、 化疗4个周期重复成像。
九、 如果疾病进展，根据基因突变，考虑是否使用包含或不包含克隆抗体的FOLFIRI进行二线化疗。
十、如果肿瘤是MSS，则用抗PD1或PD-L1进行的免疫疗法将无活性，甚至与TKI联合使用极有可能无活性。用既定的治疗方案，FOLFOX（如果没有禁忌症，则加avastin）治疗，然后再用FOLFIRI（加上第二代抗血管生成单克隆抗体，或EGFR mAb）治疗，仍可提供最佳结果。
十一、 一般来说病人生存期很难估计，受到是否体力恢复，是否使用合理的治疗方案，治疗的效果，副作用，并发症，肿瘤基因突变诸多因素的影响。有可能在6 -12 个月左右。
十二、 免疫治疗不仅没有用（如果确定是MSS），还可能会加重他的皮肌炎。
（原创）美国希望之光医疗特邀专家 戴彤教授，欢迎转载，请注明出处。
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