《国际医疗首诊病例》3线肛肠癌症的治疗
咨询日期：2020年6月25日
患者：刘先生
性别：男
年龄：57岁
诊断：临床4期肛肠癌，肺转移，伴可能恶性胸水，目前4线化疗呋喹替尼
病史总结：
2017年9月查出肛管直肠中分化腺癌 cT3N3M0 (III 期)，经过放疗加化疗后效果显著，完全或接近完全缓解，未进行手术。2018年4月发现肺转移，接受了微波消融，放疗，和化疗（方案包括卡培他滨，mFOLX6方案 +贝伐单抗， FOLFIRI方案+贝伐单抗，口服呋喹替尼），最近胸部CT提示左侧胸腔积液明显增多伴左下肺膨胀不全，符合肿瘤进展。
基因检测：MSS (微卫星稳定)，KRAS G12C, UGT1A1 rs414823 *6
咨询建议：
1，呋喹替尼（fruquintinib）和贝伐单抗的作用机理类似，目前在美国没有批准，不作评论。在美国，3线肛肠癌症的治疗用 regorafenib 中文名瑞戈非尼（商品名Stivarga）或者 Lonsurf (TAS-102, 复方曲氟尿苷盐酸/替吡嘧啶片)。
2，基因检测显示有KRAS G12C突变,大约3%左右的肛肠癌有这个突变，目前有针对这个突变的靶向药物AMG 510，早期临床研究显示对有这个突变的肺癌很有效。安进在ESMO2019 欧洲肿瘤大会上公布了AMG 510治疗KRAS G12C突变实体瘤患者I期研究的最新数据，29例肛肠癌患者中12例患者每天接受960 mg的AMG510治疗，结果显示，1例患者达到部分缓解，10例患者达到疾病稳定，疾病控制率达到92%，总体上效果远不如在肺癌病人中的数据。经过查询，没有找到国内进行的AMG510 肛肠癌临床研究。但是如果能弄到这个药，不妨试试。
3，其它建议，参见下面对患者问题的回答。
回答患者问题：
一、关于手术：
1. 若刘先生不做手术，有什么保守治疗方法？
见于肺转移和可能恶性胸水，手术已经不是方案。化疗的作用是跟不治疗相比延长存活，保守治疗方法就是化疗。
2. 若刘先生不做手术，平时要如何监测疾病的发展？
每2-3个月重复做CT。
3. 刘先生正在进行放疗，如果放疗效果不佳是否可以再做手术？美国有无新术式可用于治疗刘先生的情况？
手术解决问题的可能性几乎没有，在美国也没有。
二、关于化疗：
1. 针对刘先生的情况，目前的化疗方案是最合适的吗？
参考咨询建议（见1）。
2. 目前的化疗剂量是否需要调整？
最近胸部CT提示肿瘤进展，不建议继续呋喹替尼。
3. 有没有疗效相当、副作用更轻的化疗方案？
可以考虑Lonsurf(TAS-102,复方曲氟尿苷盐酸/替吡嘧啶片)。
4. 如何预测化疗后会出现哪些化疗副作用？
化疗副作用很难预测，如果出现副作用，要及时告知你的肿瘤医生，对症处理。
5. 刘先生的化疗反应剧烈，是否可以通过调整化疗剂量来减轻化疗反应？如何平衡疗效和化疗反应，从而获得比较合适的化疗方案/剂量？
刘先生的化疗反应剧烈，而且最近胸部CT提示肿瘤进展，不建议继续用呋喹替尼。
6. 根据什么来决定结束化疗？
CT提示肿瘤进展或者不能忍受副作用。
7. 针对刘先生的情况，美国有无新药或新疗法可用？
目前除了regorafenib中文名瑞戈非尼（商品名Stivarga）和Lonsurf (TAS-102,复方曲氟尿苷盐酸/替吡嘧啶片)，没有其它FDA批准的3线或4线药物。有一些临床研究正在进行，但尚未知道结果。
三、关于放疗：
1. 针对刘先生的情况，目前的放疗方案是最合适的吗？
放疗只能有限的解决局部问题，例如疼痛，出血，压迫血管等等，没有”最合适“这个说法。
2. 针对刘先生的情况，美国有没有新的、可能有效的放疗方法可用？
目前没有，针对刘先生的情况，只有化疗（包括口服药物）合适。
3. 放疗期间，刘先生有放射性肺炎、食欲不振、全身乏力的症状，有什么缓解方法？
食欲不振, 可以试试Marinol原产地英文药品名: Dronabinol.中文参考商品译名:屈大麻酚。或者试试seroquel,喹硫平（Quetiapine）.没有针对全身乏力的特效药，关键是增加饮食，另外每天喝2-3小瓶高蛋白液体营养，例如ENSURE(中文翻译为：安素或加营素)。
四、其他问题：
1. 如何不采取进一步有效治疗，刘先生的生存期大概是多长？
用regorafenib 瑞戈非尼，复方曲氟尿苷盐酸/替吡嘧啶，等等常规治疗的情况下，生存期大概6-8个月。对于3-4线肛肠癌，很难定义“有效治疗”。
2. 如果刘先生不能耐受进一步的治疗（手术、化疗或放疗），如何能延长病人的生存期，并提高生活质量？
对症治疗咳嗽，气急，疼痛，呕吐等等。
（原创）美国希望之光医疗特邀专家 戴彤教授，欢迎转载，请注明出处。
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