风口浪尖上的疫苗
上周五的门诊，一位60岁的B先生，是县健康计划享受者。县健康计划是奥巴马时代产物，让县内大多数低收入人群有了保险。B先生在二月份得了新冠，轻症。上个月完成信息核糖核酸疫苗接种。这个月初因为呼吸困难乏力，去急诊室，发现有严重心衰，收入院。这个病人从少年就抽烟喝酒，吸毒，静脉用可卡应。但据他说，完全戒断超过10年，从来没有呼吸困难的症状。这次医院超声检查，左心射血指数只有20%，严重心衰。心室中度扩张，间隔轻中度肥厚，冠状动脉造影没有显示任何阻塞。病人一口咬定，他的心衰不是新冠，就是疫苗惹的祸。在医院会诊的心脏科医生不愿意再继续看这个病人，我得给他介绍另外一位愿意接受县健康计划的心脏科医师，给这病人续药，然后让病人签署同意书，去调看他以前的病历记录。病人说他已经10多年没有看过医生，记不得他以前的医生名字。问他难道没有为了参加工作或买保险查过体吗？回答说好多年没有工作过，从来都是用联邦救助计划，没有买过保险，而且是外州来到加州的。在沒有强迫劳动的国家，这种人不少见。
新冠重症多有轻微Troponin 增加，有些诊断为轻度心肌缺血，但与打疫苗有关的心脏损害，我没有看到研究报道。据以色列的消息，五百万接种者中，有十几例出现心肌炎的症状。病人多是30岁以下，病情轻微，而且两者之间的关系并没有确定。这位B先生的心衰起因，可能就是一笔糊涂账。
一位年轻病人近午夜要求与医生讲话，报告白天打了疫苗后，现在呼吸困难，问怎么办？我问有没有哮喘等病症，没有，也没有任何基础疾病，只是肥胖超重。我劝病人静心下来，看能不能平稳入睡。如不能入睡，呼吸困难，最好去急诊看看。病人问道，你觉得我情况怎么样？我说，听你声音洪亮，不太象是呼吸有问题的样子，但电话上难以判断。病人说，那么我情愿去睡觉。之后再没下文，应该是平安无事了。
另一个曾经的新冠并发肺栓塞病人，用华法令抗凝治疗，三月份完成疫苗二剂。晚上打电话，报告觉得人软弱无力，甚于平时，问打了疫苗有没有这反应，问不出任何出血症状或疼痛呼吸困难，劝病人第二天去急查血常规lNR，看PCP。下午化验室急报INR 18, 血常规正常。赶紧收病人入院给维生素K。这个病人以前的INR平稳，其他抗凝治疗病人打了疫苗好象沒有这种情况。
强生疫苗，经过当局讨论，认为可以继续使用，从周六回到市场。美国已经注射强生疫苗一千万人，又新添了9例强生疫苗注射引起的血栓病例，总数15人，其中有12例脑静脉血栓病例，3人死亡，4入仍然在ICU。其中13例白人女性，年龄18-48岁，1例男性白人，25岁。有一人在用避孕药，3位肥胖，一位高血压，一位有哮喘。所有的人都没有凝血性疾病历史或家族史。
症状发生在注射后的6到13天。一般疫苗接种反应，包括马上出现的局部注射部位疼痛，红肿，和感冒症状，在几天里应该消失。如果在六天以后出现头疼，全身皮疹，肿胀，腹疼，腿疼或呼吸困难，应该马上看医生，或者去急诊室。
这些病人都有血小板减少。这种情况下忌用肝素。立即检测PF4酶联反应，请血液科会诊治疗，比如用IVIG免疫球蛋白。
总之，这种情况发生率百万分之一，非常罕见，但是一旦发生就可能相当严重，甚至可以致死，所以应该高度重视。是否就是疫苗引起的，专家们似乎并没有做出这样的结论，仍然是推荐16岁以上所有人都可用，但要警告血栓危险。我觉的白人女性中青年，如果有别的选择，最好不要注射腺病毒载体疫苗，比如强生疫苗。如果没有别的选择，则应该接受注射。注射强生疫苗后发生脑血栓的风险百万分之一，危险最高的是女性30－39岁，每百万人11.8例，18-48岁人群，每百万7例，远远小于万一得了新冠，发生血栓甚至死亡的风险。新冠病死率在美国是1.8%。
美国新增病例降到3万3， 病死人数不到3百。 现在最惨的是印度，不知道怎么收场。印度人口年轻，病死率不一定高，但这么大量的病例，突变难免，成为最大变数。
至于疫苗是不是引起了B先生的心衰，介绍他去看心脏专科医师。
今天早上临时想去踏青，开车看鲁冰花海，自新冠流行以来头一回！
临时起遊意，踏青州府东。
天低云幕厚，地漫紫花重。
湖边一阵雨，怪石过凉风。
心胸随野阔，古往今来同。
鲁冰花，久闻夸，草色泱泱气自华。
无论年成涝与旱，一到春归开紫花。
截止2021年4月26日下午1点，美国新冠确诊总人数为3260万人，死亡人数为58.17万人。今日确诊人数5.24万人。
至今美国接种疫苗第一剂人数为1.38亿，接种疫苗第二剂人数为9588万。疫苗发放量2,90亿。
作者简介：张文刚, 医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
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