第220篇：四大凶-新冠后的细菌感染
说了3年病毒，今天说点病毒的帮凶，细菌感染，特别要提一下四大凶，所谓的Big four。上世纪初，结束第一次世界大战的流感大流行，主要杀手就是这4大凶，最常见感染的四种细菌：金色葡萄球菌，肺炎链球菌，嗜血流感杆菌和A组链球菌。要知道，在那个抗菌素还没有问世的年代，这些菌都可以是凶神恶煞。
过去几天，不断收到老人院发来的照片，有两个糖尿病患者，先后发生皮肤脓疱感染。其中一位，左腋下多个红色皮疹，上有脓疱，看上去像是带状疱疹，用了Valacyclovir，第四天仍没有改变，反而在右边胸部又出现红肿。一看，中心已经发软，提示脓肿形成，立即停抗病毒药物，上头孢及强力霉素。做了切开引流，脓液送去培养。后来报告耐药金葡菌MRSA生长，暗自庆幸用了强力霉素。另一个脸上小脓肿长出肺链。两个病菌都耐喹诺酮类抗菌药。这两个患者都是高龄，都是使用胰岛素治疗的糖尿病人，都在最近发现血糖失控，他们都在最近一轮患过新冠轻症，用过Paxlovid。都在用抗菌治疗加切开引流后解决问题。
在另外一家SNF的一位老先生，有严重老年失智，整天乐呵呵的，对处于一室的太太完全无感，最近两人都染上新冠，太太过世他也没有任何表示。他自己有惊无险地度过了第三次新冠感染，但是最近咳嗽痰中带血，X光发现右下肺有浸润影，按吸入肺炎上了抗菌素。再去随访，他已经没有症状。
上一周轮在医院上班，新冠病人每天大约保持在四到五个左右。没有人在ICU。没有流感住院的。这周一回诊所上班，我平常用的护士不在，说是病了，一直到今天周四才回来上班，一问，果然是新冠。今天来看病的，还有一对华人夫妇，出去坐游轮，先后感染，都是轻症。另一位先生，新冠轻症，咳嗽有黄痰，一周后颜色逐渐变淡，但过了两周，又咳嗽加重，痰色转深，这没有什么好犹豫的，给了强力霉素，又给开了x光片，告诉患者，如果强力用了4-5天仍无好转，先去拍片，再约随访。
有专家说，现在美国流行的 XBB.1.5变异株，会感染所有没有感染过的人，已经感染过的，还会再感染，好像确实有这么一个趋势，但病毒的毒性，并没有看到增加的趋势。尽管如此，对于许多有基础疾病的人，这不是好消息。
某先生有CIDP（慢性炎性脱髓鞘多发性神经病变），39岁，长期四肢瘫痪，新冠大流行前，已经有气管切开，靠胃管维持营养。平时需氧一升。疫苗问世，杂音四起，特怕基础病加重，坚拒打任何疫苗，自认靠躲在家里能躲过初一，也能躲过十五。很可惜，他躲了近三年，最近发热，呼吸困难缺氧，重上呼吸机，新冠PCR阳性。幸好家人早有思想准备，患者本来就已经有气管切开，决定上呼吸机，上抗病毒治疗，上激素，继续胃管营养，也考虑到他高吸入风险，第一时间上了Ceftriaxone 和甲硝唑，当所有这些都做了以后，如果发生心跳停止，不再进行心肺复苏术。很不幸，这位患者后来进展为白肺，发生心跳骤停，在安抚治疗中过世。
某女士50多岁，脑瘫，cerebral palsy , 四肢挛缩，生下来就没走过路，没正常讲过一句话，但进食消化功能尚可以维持基本需要。她母亲担心疫苗付作用，自己勇敢的打了疫苗，却坚决不让女儿打。一月前发热，神智改变，低氧，低血压，新冠阳性，降钙素原阴性，用了激素，尽管患者在外已经拖了一周多才入院，还是违规上了人民的希望。病人退烧后又再发烧，继发吸入性肺炎，用了抗菌素，感染控制，体温正常，神志也恢复到基础状态，但进食吞咽功能不能恢复。入院一周后，试过鼻饲管，但引起她烦躁不安，表情痛苦，只好上TPN，静脉营养。但这不是长久之计。后来，不知道胃肠科与患者母亲怎么商量的，再轮回医院时，病人已经有了胃管，但不能耐受超过每小时10毫升进量，所有办法，包括红霉素都用了，那胃肠就不蠕动。每次看这个病人，我就想给她灌大黄汤。
这俩患者，代表躲得最深藏的一群人，新冠，难道真的要让所有人淘一遍？如果打了疫苗，结果是不是不一样？
三年前，因为当时检测手段局限，新冠诊断往往借助于CT。我曾经还将这一条作为经验，向当地医生推荐，不过后来证明，并没有比X光片有更多的优势。现在又出了一个新问题，国内有许多医院仅凭C T出现新冠影像，没有低氧也上激素治疗。目前，根据美国欧洲迄今为止的资料，已经反复证明，在轻症没有低氧的情况下，使用激素没有好处，还可能有害，用常识推测也是如此。因为在发病早期，病毒增殖，要动员一切力量，特别是机体自己的防御功能，如发烧，和免疫功能，压制病毒繁殖。过早使用激素，显然是不利于机体免疫功能发挥作用的，这与应该使用激素的时候不用，同样有害。把上激素的时机定在氧饱和度低到93%，是有依据的。至于是不是把用激素的时机，提早到没有出现低氧，但是在CT片上已经有肯定的新冠肺炎表现，没有证据。即然国内已经有不少人这样做了，不妨尽快总结发表，指导今后治疗。
一般来讲，如果病人的情况好转，氧合情况改善，一次胸片和CT就足够了。病情改善了，仍然送去照X光片，我想得出来的就一种情况，那就是急性呼吸困难，肺上的表现，很可能是心衰肺水肿引起的，在大量利尿以后，再拍一片证实诊断，排除合并肺炎。出院时和出院后一两个月内，不重复X光检查，因为机体需要这么长的时间清扫战场。我们诊治的对象是人，不是片子，也不是数字，是临床表现需要拍片和化验证实和推翻诊疗假设，而不是相反，这个思路不能搞反了。不必要的过早重拍，照出肺炎样影像，就如象临床症状基本消失，还纠结于D二聚体偏高，转铁蛋白未降至正常，不好解释，不敢送病人出院，纯属自寻烦恼，浪费资源。如果不放心，不如设计对照试验，把出院时D二聚体偏高，转铁蛋白未降至正常的人群，分组看一月内抗凝药防卒死等情况的效果。
这段时间，白天看美国的病人，下班回家网上看国内病人。前天，与几位同道网上与台州医院交流，不意家中网络故障，不得不飞车到公立图书馆就网，差点误事。看我的华人患者，也少不了问国内亲友情况，基本上全都阳过了，绝大多数是轻症。各种渠道的消息都指向，中国大部分地区已经过了感染高峰，许多地方，急诊室的挤兑过了，收到妇产医院的男病人，儿科的成人，眼科耳鼻喉科的內科病人，基本上都已经送出院了。内科收的新冠，相当一部分按美国标准，早就可以出院继续康复，ICU 呼吸科还满满的，但看来局势在掌控之中。不管怎样，全世界的新冠大流行大概会以这样的方式，走向终结。
大城市和邻近地区是缓解了，但随着春节返乡人潮，边远地区的麻烦很可能才开始，那些留守老人，不知道疫苗打到了什么程度，抗病毒药物恐怕更是稀有物种。防止重症和死亡，激素正确使用仍是关键。我鼓吹门诊用激素，针对的是两个方面的问题：一是破除不敢用的戒律，到现在这个地步还说门诊不主张用激素，有对照试验支持？没有就是不负责任的说法。一是针对村医层面的滥用。与其一味说＂不＂，不如正确引导，培训最基层医生怎么正确使用，那就是：早期没有呼吸困难，没有低氧到氧饱和度93%，不用激素。一旦指针出现，大胆用地塞米松6毫克（5或10毫克也可以）或強的松40毫克，每天早晨一次，计划大约用10天。每3/5天评估一次，一旦症状缓解，低氧改善就停用，不用减停。症状又加重又重新开始，这时可能要考虑减停。注意血糖控制，保护胃肠。还要特别注意霉菌感染。每次复诊查房，要叫病人脱了口罩，用一两秒钟时间看看咽喉，有抱怨吞咽疼的，突然拒不进食的，首先想到霉菌，这是必须检查。当然医生自己要戴好N95加面罩，把自己保护好。前文提到那位赤脚医生的四件套，稍加改动，把抗菌素挪后到发病两周之后，有颜色痰咳出再用不迟。至于用什么抗菌素，要记住四大凶，我个人比较喜欢强力霉素，因为对社区发生的耐药金葡感染有效。最不该用的是沙星那一族。中美情况不一样，最好由当地耐药菌谱指导。
今天，1月13日，官方公布近期住院新冠相关病亡数据，59938例，显然不包括漏报的，尚未上报的，没有及时去医院死在家里的。公布的数据中，有年龄因素，再次证明，从良的奥米变异株，仍对高龄人群极不友善。数据没有打疫苗状态。不过，这个重要性已经非常有限了，因绝大部份人已经自然感染。既使如此，如果病亡者中，打与不打，最近一次打疫苗时间有差异，仍是说动剩下近20%不打疫苗老人接种，劝说全民在几个月后打补强针的最好证据。疫苗打够，新冠成为流感，重症不多，加上抗菌素给力，四大凶就凶不起来。毕竟时间过了一百年。
下班何事又张惶
奈何家中没了网
雨中飞车绕山路
图书馆亦救人场
作者简介：张文刚医生1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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