第215篇：机会主义者
从希波克拉底语录，＂opportunity is fleeting ＂可以得知，这位老先生是一位机会主义者。医生的水平，往往也体现在其实践机会主义的程度。
某先生是一位300磅的大胖子，50多岁，哮喘病患者，打来电话说是发烧喉咙疼，咳嗽，口中无味3天，怕是得了新冠，护士按常规引导他开车到停车场，一查核酸P C R检测阳性，生命体征正常，氧饱和度98%。那个时候还没有口服抗病毒药物治疗，看起来情况不错，收入院给人民希望有些小题大作，和病人商量，叫他去买一个指脉氧计，如果低氧到93%或更低，就上激素。那天周四，又接长周末，怕情况有变，失去适时上激素机会，决定现在就把强的松处方送到药店，他随时可以取用。周日晚，转来患者电话，自觉呼吸困难，脉氧低到92%，药店已经关门，取不出来药，问怎么办。看来，那个＂随时取用get any time”指示有误，应该取出后备用。我告诉病人，他的药房是一家大连锁店，附近应该有1家24小时开门，他应该与之联系，有问题再打回电话。这个病人后来随访时告诉我，药店从计算机上调出处方，给了药，10天的药，用了5天，感觉很好，氧饱和度从最低时的88%回升到95%，到第七天自行停药，回复正常。
我最近一直强调用激素救命。根据指南，一旦有低氧征兆，就失去用Paxlovid 机会，而是使用激素的时机。这个时机也是稍纵即逝的。我的印象中，用了激素又发展为重症入院治疗死亡的极少，有几个病例都是本来就建议入院治疗被拒绝的。如果上了激素，仍无好转，有氧饱和度下降至90-92%甚至以下，有预后不良的基础疾病，最好考虑住院治疗。
使用激素，有过争论（1），但更多的资料，包括中国自己的证据，支持使用激素（2.3.4）。从国内得到的反馈，反映出许多医生仍心存顾虑。主要是因为在SARS时期，超大剂量长疗程使用激素，产生诸如股骨头坏死之类的严重后遗症。新冠初虐美国，我们医院的感染科会诊，总不忘提醒大家，激素治疗没有益处。那个时候，人民希望用于重症效果不好，是几乎每一个一线医生体会，大家真有手无寸铁的感觉。后来有两个因素促成改变：一是有一篇对照研究证明激素疗法效果，而且摸索出了适当的剂量和疗程（1）；再就是对新冠重症致死机理，对所谓的细胞因子风暴有更深了理，大家才不约而同的改变对激素使用的成见。近三年以来，我个人体会，我周围同事的体会，文献报道，都支持适量，适时，适当疗程使用激素，是简单，便宜，付作用能够掌控，更关键的是，城乡都能用得上的治疗手段。我看北京协和中日医院的指南，美国日本等国指南都有低氧用激素建议，但更多的地方，甚至一些三甲大医院医生也对激素使用没有认识，不上医院指南。我希望有更多的同事们对此有所表示，那怕是反对意见，只要有理，也会对此有推动。
Paxlovid问世以后，成为首选考虑。只要是高龄有一定基础疾病，很有可能进展成危重症，没有禁忌，只要新冠阳性，我会第一时间给Paxlovid.
一对老夫妻，美国放开以后，立即去阿拉斯加散心，在游轮上感染，被赶下来放在加拿大一个小城隔离。给我打电话，我建议他们去当地医院看急诊，要Paxlovid。他们怕花钱，说加拿大不管美国的保险，回美报销麻烦，关键是没有呼吸困难等重症表现，隔离满一周，症状也没了。回到美国一个月后，有多种基础疾病的先生，突然心跳骤停，太太打911，救护人员赶到，证实已经死亡。不知道这个病例，如果当初人在美国，及时用了Paxlovid，会有什么不一样。我也有在SNF的高龄多基础疾病患者，一个三次，两个两次新冠，第一次最重，重新感染都是轻症，又按常规打足疫苗，再次感染后一两次月，好像恢复常态，也是突然悄声无息的去世。象这样的患者，都不知道机会在哪里，只能猜应该是心脏问题。死亡证书签心跳骤停，冠心病，最容易通过县政府部门审核。另一个40岁左右男士，德尓塔株流行时，新冠轻症，在家隔离，被发现死在沙发上，手里还拿着游戏机，离家人给送饭，看到他人好好的，不到一小时。这种病例在平时，政府当局往往要医生给一个说法。报这位先生死于新冠，没有人疑问一声。奥米流行以来，我再没有这样中年人的案例。上文讲的那一类尸检研究说不定能提供线索，给机会主义者一些机会。
一旦收入院，观察机会的手段就不止看呼吸困难症状和测脉氧饱和度。实验室检查，血常规及生化常规，如果肝肾功能障碍可以看作是细胞因子风暴已经刮起的间接征象。直接测定炎症指标，如C反应蛋白，血沉，ferritin. 入院头几天走势不明应该每天测，升高则高度提示使用激素抑制因子风暴治疗迫在眉睫。Procalcitonin 不高可以基本排除细菌感染，减少滥用抗生素。测D-Dimer对判断高凝状态有帮助，但无助于治疗决定，因为每一个新冠病人，只要没有血小板减少，活动出血，严重外伤这类的禁忌和反指针，都应该从入院第一天起，就使用DVT预防剂量的抗凝治疗。热络过一段时间的治疗剂量抗凝已经降温，尽管有的医师在D-Dimer 特高时用治疗剂量。最简单的是已经在用抗凝药物的病人，照用不误，省事省心。门诊抗凝没有定论。因为病人能够走路活动，至今还没有遇到问题。至于那几个猝死是不是肺梗塞就完全是猜了。
住院治疗方面，吸氧几乎是常规。仅少数人没有低氧，阳了入院，仅仅是因为基础疾病有发展成重症的高危倾向。入院只是为了静脉使用人民希望。这一类患者三天之内输完3剂人民希望就可以开出院。但在疫情高峰，这几乎是不可能的奢侈。俯卧，最近的对照研究表明，没有好处也没有坏处。但个人感觉，有些人一旦改变体位，血氧饱和度立即上升。有精神力气使用spirometry的患者，印象里预后良好。我也有一位70岁的先生从入院第一天开始就非常积极的配合治疗，包括使用spirometry，也上了人民希望，激素，Tocilizumab，仍然眼睁睁地看着他一天比一天加重，需氧从二升到三十，高通量氧，BiPAP，最后插管，但之前，老先生很明智的声明并告诉家人，上呼吸机不过两周，坚决不要气管切开和胃饲管，到最后应他的要求，停止肾透析和抢救， 在吗啡点滴中去世。这个病人入院的时候已经有两周的病程，很显然他的机会是在入院以前那两周。
人民希望remdesivir 在开始希望很大，后来失望，再后来对照研究说越早用越好，但已经沦落为Paxlovid一个等级的药物。一个药只能用于最早期，而这个时期的病人是不是会发展成为重症，只好凭统计数据去猜，是很无奈的事情。但目前没有比这更好的药，赶紧进口或者专利许可不许可自产，仍然是民众期望。仅就目前而言，至少在短时间内，爭取让每一个一线医生都成为机会主义者，用好激素，恐怕仍是最好的救命办法。
参考文献:
1、Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020;395:473-475.
2、Corral-Gudino L, Bahamonde A, Arnaiz-Revillas F, et al. GLUCOCOVID: a controlled trial of methylprednisolone in adults hospitalized with COVID-19 pneumonia. June
3、RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N. Engl. J. Med. 384, 693–704 (2021).
4、WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: a meta-analysis. JAMA 324, 1330–1341 (2020).
作者简介：张文刚医生1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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