第214篇：长命新冠
大过节的写这个题目，是因为下面链接的《自然》杂志文章勾起了话题。临床相关课题发《自然》article不容易，觉得值得写一篇。
Sydney R. Stein, et al . SARS-CoV-2 infection and persistence in the human body and brain at autopsy . Nature | Vol 612 | 22/29 December 2022
https://www.nature.com/articles/s41586-022-05542-y.pdf
这文2020年4月开始，2021年3月完成资料收集，2021年12月投稿，2022年11月接受，2022年12月，十多天前发表，想必是万分艰难的审修过程。
文章想回答的问题是，机体感染新冠病毒后，呼吸系统之外的人体器官，特别是大脑里的载毒负担和病毒清除时程。作者团队在患者死亡后26小时之内，病理解剖患者，共44例，尽量多点取样，特别对其中11例，广泛中枢神经系统取标本，使用ddPCR枝术检测，再用点杂交证实新冠病毒的细胞嗜性，免疫荧光组化和染色体基因免疫组化笃实新冠病毒在大脑多种组织部位存在，又用实时定量PCR检测各组织中的subgenomic sgRNA, 提示近期存在病毒复制。文章的卖点在于，这些病毒活跃的证据，存在于新冠发病一周即死亡的患者，也存在于从染病到死亡拖了230天的患者；存在于典型新冠表现的患者，也存在于轻症甚至无症患者；存在于认为新冠是直接死亡原因，也见于所谓死于基础病的患者。这文章证明，严重的新冠病毒感染波及全身，持续长达数月, 其命长于宿主生命。文章引出的问题多于回答的问题，所以是好文章。
l、文章资料全部来自新冠初始，2021年3月就完成尸解和标本取样。死者都未经疫苗接种。而那个时候的美国人也应该对新冠没有自然免疫，病毒在人体内，马跑平川，毫无阻拦，不足为奇。那个第42号死者，从发病到死亡拖了230天，下呼吸道，肺，心大血管，坐骨神经，眼，脊髓，大脑皮层，脑干，小脑，丘脑下丘，仍然有病毒存在并有复制，其自身的免疫力，似乎不存在。没有具体临床资料，难以评论，但几乎可以肯定其免疫功能低下的状态。
2、资料提示，自家的免疫功能，对于战胜新冠活下来多么的重要。网上有人提出一发病的初期就使用激素，我认为那非常危险，最好要给机体一定时间，产生一定程度的对新冠免疫能力。使用激素只是针对细胞因子风暴，用早了用晚了都不好，所以说，用激素时机掌握非常重要。因子风暴的检测，住院病人不是问题，但在门诊几乎不可能，只好凭一旦发现早期低氧症，甚至只是呼吸困难，推测到了上激素时机。这方面还有很大研究空间。
还有，发烧是人体的一个重要防御反应，动不动用退烧药，无异于撕掉自己的防御网。这一点科普知识广而告之，让每一个民众都知道，发烧的时候应该怎么自处。买不到退烧药产生的焦虑，可能远大于不能退烧的实际伤害。
3、一个很感兴趣的课题。现在我们有了抗病毒药，大部分人也已经打过了疫苗。这个时候仍然死于新冠，或者是所谓新冠阳性，但死于基础疾病的患者，如果同样研究、照抄这篇文章的方法，会有什么结果。如果感染过新冠，完全恢复了，但碰巧死于别的情况，比如车祸，或者任何与新冠不相关的情况，争取尸体病理解剖机会，做同样的研究，应该是最硬核的对照。
4、文章发现，这些死者，除了肺组织，其他器官没有明显的炎症反应，也无病毒损伤的细胞病理学改变，这与武汉时期的尸检病理报告相符，提示患者死因仍主要是肺呼吸系统损害，或死于全身系统性反应，比如细胞因子风暴。可惜这文章没有在这方面多着墨，没有显著发现，还是没做？
5、这些患者死亡时，Remdesivir人民希望已上临床，文中有16%患者用过，但没有单列研究。目前的资料，无论paxlovid还是人民希望，都强调早用。这文章中死亡者的病毒存在如此广泛，也是不是提示用晚了正难压邪，回天乏术。阿兹夫定定位用于中度症状患者，不知道有多少把握。
6、文章所列患者都是在新冠大流行第一年，原始毒株感染。后来的变异株如何，我想同一组医生科学家正在准备下一篇论文。目前的奥米株变异，又是什么情况？中国现在有如此多的病人，应该在这方面有资格发言。
7、死因归类。这个本来是一个学术问题。中外现在定位死于dead from新冠，还是dead with 死于其他疾病但新冠阳性， 差距之大, 远超出学术范畴。这文章描述，至患者死亡时，新冠病毒仍活跃于人体全身各个组织的现象，存在于典型新冠表现者，也存在于轻症甚至无症患者，见文章的第36和第42号患者；存在于认为新冠是直接死亡原因者，也见于所谓死于基础病的患者，似乎美国只要新冠阳性，一律归于新冠的办法，比较有理又简单易行。中国20多天感染数以亿计，殡仪馆火葬场暴满，但连续五天新冠死亡挂零，我理解这显然是广大医务人员的无声抗议，要么就是有关机构瘫了。这里，用心抗疫好了，没有什么花招好耍的。牛皮不是吹的，成绩不靠粉饰，中国挡住了奥米以前的每一波流行，起码挽救了百万性命，功莫大焉。现在的困难，不会因花招而减轻，实际情况也不会因掩盖就不存在，也远未到印度路有倒孚满城烧尸的地步。我接触的人，仍在工作岗位的，大部分都阳过了，而老年人口暂时极少感染的，迄今没有死亡 ！knock on wood。2003年，卫生部长丢官，不是因为非典没有控制好，而是因为耍花招使骗。从那之后，国家政经改革的方向，莫不是积极与世界接轨，国家才保住了继续进步。这段历史才过了二十年呢！如果什么都要自己搞一套，世界上其他国家当然无法，只好不在一起玩。
8、烧了可惜。在美国，爭取尸检autopsy ，不是一件容易的事儿。我有好几个病人，实在想不通为什么会死，与家属谈话，好不容易爭取了尸解，医院和医保不愿出钱，家属当然不乐意。这文章有44例，有NIH经费支持。
说起尸体解剖，是医学生都应该有故事。我当年在重庆医学院医疗系，文革后高考进校的第一批，带教的老师全是一时之选。带我们一系一班解剖小课的老师，也是大课老师，是翁嘉颖教授。第一次小课，对着福尔马林薰人尸体，有一位同学不知说了什么不敬之语，翁老师马上要全班停止手中操作，听他发脾气式的教训大家，今天尊重尸体，以后尊重病患，算是医德教育头一课。那时的解剖学课，每一个班30多人，每6-7个人分一具尸体，使用解剖课全程。听说现在好多医学院，早就不是这样学解剖了，原因居然是尸体没有来源。现代医学发端于解剖学，一千多年前，医学生上课自己解决尸体问题，所以，有医学院的城市经常丢失尸体。网络上传火葬排位难。医学院如果解剖课有需要，科研需要，临床病检的尸体是医生的好老师，应该争取保留尸体，烧了真可惜。
作者简介： 张文刚医师 1978 至 1985 重庆医学院
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