第194篇：大疫将已矣新冠还会流
以前文中讲过那位50多岁丙肝肝癌移植候选新冠男W，仍然在医院。十天前第一次看他时，不戴口罩，在我面前猛咳，吐出一大口金红黄色粘痰，金葡就是这样得名的吧。记得有一考题，流感之后继发肺炎，病原细菌是？正确答案：金萄。我一出病室，马上就在急诊科用的Ceftriaxone 加阿奇霉素的基础上，加了万古，同时送痰培养。果不其然，痰培养长出MRSR。多发肺炎一周之内进展为左肺脓肿，出现空洞。肺炎加胸腔积液必须胸穿除外脓胸，这一抽就出来一千多毫升脓汁，生长出与痰培养一模一样的MRSA。马上请胸外会诊手术治疗。手术同意单早上已经摆在W先生桌子上，但他仍犹豫不决，说烧退了，咳嗽吐痰也没有了，低氧纠正，已经不需要鼻管给氧气了，这个说起挺吓人的手术有必要？我告诉他，所有的脓肿治疗有一个原则，只要可能，就要充分引流。否则，单靠抗菌治疗很难治愈脓肿，拖延下去只会破坏更多肺组织。病人虽然好转，但白细胞总数下降之后，又攀升到更高水平，也证明单靠抗菌素不足以解决问题。W先生又问，手术能保证痊愈到能够肝移植的程度吗？这是关键问题了，我只能说，能否痊癒，关键还是患者自身免疫力，手术抗菌素都只是提供帮助和机会。不手术不用抗菌素，这痊愈的机会更渺茫。现在只能走一步看一步，最后要UCSF肝移植团队决定这次感染的影响多大。有一点可以肯定，感染不清干净，一般是不敢做器官移植的，因为器官移植后的免疫抑制药物会让没搞干净的感染卷土重来，危及生命，也就浪费了一个器官。UCSF肝移植会诊医生也在远程密切追踪这个病人的治疗进展，隔三差五的打电话来询问情况。会诊的感染科医生停了Ceftriaxone 和阿奇，只留万古。病人用了三天人民希望后，鼻咽拭子测新冠抗原阴性。但感染科建议隔离总共要20天。肺科早就停了激素。我在脱下PPE出门的时候，W先生已经在电话上骂开了那狗粮养的病毒。W先生最终完成手术，术后4天撤了胸腔引流管，计划送到SNF完成总共6周万古霉素治疗。肝移植医生要等到6周以后再重新评估侯选状态。
新冠大流行，影响最大的，还是肿瘤和器官移植科的患者，很可能把存活率拉下来一大截。相信不久会看到这方面研究报道。
70岁的威尔先生有糖尿病，全家人检测新冠阳性，都没有呼吸道症状，但都有些乏力恶心，几天自愈，只有这位先生几天腹泻恶心呕吐，贫血。入院的时候腹泻停止，但仍然恶心呕吐引起脱水，全身乏力。住院5天了，仍然不能正常进食。给胃复安5毫克一日三次，才勉强恢复进食。这个病人入院前两月左下肢水肿，一查有DVT，口服新抗凝药，又出现贫血，大便隐血阳性，不得不停抗凝治疗。胃肠镜检只发现食道霉菌食道炎，又没有长期抗菌治疗，HIV阴性，可能与他的糖尿病有关。没想通为什么患者得这种免疫系统低下才有的病，怕漏掉什么，请感染科会诊帮忙想想。感染科只是建议隔离20天。肠镜两个良性息肉切除，没有活动出血。恢复抗凝，血色素又往下掉，左下肢的DVT就在停抗凝期间，从腘延伸到腹股沟，几个医生一商量，只好先装上IVC 滤网，防肺梗塞，保住性命，同时请胃肠科再努力。
一对90岁同龄老夫妻，奥米流行初期，入住老人院，SNF给特殊照顾，把老两口安排在一间房内，尽管两人都已经失智到互相不认识。开始，先生大部分时间都在床上，老太太大部分时间坐在走廊上，饶有兴趣的看着人来人往。入院两天后，这家SNF就爆发新冠，绝大部分都是无症状，包括这对夫妻。在房间里关了10天禁闭，以后似乎一切如常，唯一改变就是老太太不坐在走廊上看着人来人往了。一天老太太不小心摔了一跤，髋骨骨折，送去医院很顺利的做了手术，但回到老人院就再也没有起床过。大约一个月以前，开始不吃东西，请家人帮忙，两个女儿每天轮流来喂饭。又拖了两周，老太太坚拒进食，后来流汁服药也拒绝。女儿们要求开会商量怎么办。按老人失智前签署的生前愿望，DNR，不装胃饲管，现在两个女儿要求改变不装胃饲管这一条，劝说无效，只好先输液防脱水，再安排装胃管，尽管资料显示，这样情况下胃饲并不改善存活率，而生活中则少了吃喝二字。只过了半天，女儿们改变主意，要求送急诊室入院装胃管。患者刚上救护车，就心跳停止。这时两个女儿没犯糊涂，同意不抢救。我接到报告，心想，老太太明事理，没有让心跳停在手术台上。
至于老太太过世与新冠多大关系，说不清楚。印象里，有许多家庭儿女抱怨老人患过新冠，生活自理能力下降，失智加重。但印象归印象，推论是不是成立，还得随机对照分组看看得过新冠，躲过新冠的老人智力测验定量研究有什么改变。可要在美国做这样研究还真不容易，因为如此大量的人感染，按目前这个架势，已经一亿人感染过了，对照都不好找。一查文献还真有一篇Nature文章，作者利用美国退伍军人医院系统庞大的人群和完善的电子病历记录，用挖掘资料的方式，对比患与未患过新冠人群，患病组大脑及其他神经系统损害发生率高出7%，推算影响人群高达6百万。患过新冠者，记忆力障碍高77%，发生缺血性中风的高50%，出现癫痫的高80%，患抑郁紧张等精神性疾病高43%，头疼多百分之三十，震颤等运动障碍多42%。这可是够吓人的数字。且不说里面的统计数据把戏，一个根本问题，患与不患新冠，说不定根本就不是可比的两群人，从中派生出来的数据，本来就不具有可比性。这篇去年的文章，如果继续追踪会更有意义，但对照组人群中很可能相当大部分已经感染，资料会更难解释。
Ziyad Al-Aly，et al. High-dimensional characterization of post-acute sequelae of COVID-19。Nature 594, 259-264（2021）
战报乌克兰炸了刻赤海峡大桥。俄乌两国，战争表现，一方神勇，一方窝囊。孙子兵法所忌，俄罗斯人条条都犯。特别是如此不知彼也不知己，荒唐程度只有历史上的普法战争可比。读上面自然杂志文章，心想两国总统有没有得过新冠，如果都患过，年龄对于新冠大脑的损伤抵抗力很可能有差别，决定开战说不定就是新冠雾脑结果。如果让有新冠雾脑的人决定是否用核武器，这世界就可能遭殃了。两边军人新冠患病率也说不定有区别。要不然很难解释曾经是同一大民族家庭的成员，文化背景一样，表现会有如此大的差异。有推测，要的是双方打得难解难分，任何一方过于神勇， 战争结束太早，均非所愿。普法战争结局，法国皇帝当了俘虏，这对俄几无可能，因为手里有核弹。估计应该会有人出来踩刹车。白登当时说俄将攻乌，他手中有足够情报，不相信的人如此之多，令人费解。说会出兵保台，决不是脑雾乱说话。现在又说核武世界末日，这言可不能成真。
一天去急诊室收一个摔跤骨折患者，新冠阳性但无呼吸系统症状。与急诊科医生聊，说他过去一月，几乎人人测试全阴，但那一天就阳了两个，包括给我的一个。医院里新冠很少，没有人在ICU。现在劳工节长假已逾一月，美国新增日平均4万，死亡三百多，住院与重症没有增加。如果今冬明春仍然如此，新冠大流行过了，但这个病不象会消失的样子。
旧金山湾区生活基本恢复正常，旅客人数已经恢复到大流行之前67%的水平，缺的大概就是来自中国的游客。这个周末是一年一度的舰队周，周四周五练习飞行，周六周日正式表演。除海军蓝天使飞行表演，也恢复上舰参观。单是今天周日，警方估计，涌入旧金山的有一百万人，说是城里从来没有这么多车，大流行完全抛脑后了。去医院路上开车听这些新闻，不知不觉在限速35的路上飙车到50，被警察抓正着。大概看在旁边挂着白大褂的份上，只给了一个警告单。记忆中，上一次被警察拦下来，起码是五年10年以前的事儿了。
一个退伍老兵爷子，巨胖，氧依赖慢阻肺加OSA睡眠呼吸暂停综合征，祖孙三代周六去看飞行表演，回程堵车，快到家了，叫不醒，一大车人直接开到急诊室，血气PCO2二氧化碳分压比氧分压高，用BIPAP过夜治疗，早上醒来回恢复平时状态，吵闹要回家。为检测他的神志状态，问昨天发生的事，说旧金山浓雲密布低能见度，表演的军机飞到离地50尺高度。看一年一度的表演是家庭保留节目，明年还去。新冠、打过五针疫苗了，不怕。
国内消息，新疆封了出区通路。我以为情况多么严重，需要如此严肃的处理。上网一看，10月8日新疆确诊57例，散布在乌鲁木齐六个不同的区，以及伊犁塔城吐鲁番巴州库尔勒。全区无症状1171例。按照前面文章的思路，如果核酸检测假阳性率千分之一，全员检测一百万人次就会得到这一千多例阳性。新疆没有公布检测人次。如果真是新冠感染.。一百人中，会有十几个人有症状。有症状者中，有大约十分之一会是重症，需要吸氧住院。前天确诊病例为零，现在确诊57例，应该说新冠还在流，但这不是大流行。值得注意有没有重症住院，如果没有，解释可能有三个：不敢说全是假阳，但应相当部份是假阳性；大部分人打了疫苗有了免疫力；或者是新冠毒株变弱了。随便那一个，都是好消息，但得到这样封出区通道的处理，是不是太过了。呼和浩特10天累计2000多，已经检出了传染力超强的奥米BF.7变异，无症状的1969例，又怎么个封法。如果继续表现出绝大部份是无症轻症，宜改为以临床症状和流行病学相关病史为基础的有针对性检测，封控措施严格程度主要不看阳了的人数，而取决于中重症住院人数，ICU冗余，及死亡人数，以此平衡抗疫与生产，逐步走出被新冠绑架的困境。
作者简介： 张文刚医师1978至1985 重庆医学院
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