最后一博
我们诊所在两家医院的新冠病人只剩下三个。要送这三人出院可不容易了。
第一个是83岁的西裔，刚入院时是在普通病房，没有基础疾病，求生欲望非常强，愿意遵医嘱做任何配合治疗的措施，该上的药该想的办法都上了，仍然挡不住病情一步步加重，进ICU又在高通氧和BPAP上挣扎了两天，最终免不了插管，又做了气管切开。本来病人神志十分清楚，因为中心静脉管霉菌感染发高烧，昏迷。以后感染控制，生命体征平稳了，但神智再也没能回复，双眼圆睁，却不知所望，不能够遵循指令做任何反应。气道标本核酸检测第二次阴性，病人转出新冠 ICU, 也终于获得手术室同意装胃饲管。下一步找一家愿意接收的呼吸与危重症疗养院，名称上应该算是出院了。可就在今天早上，病人在呼吸机上突发低氧，心动过速，右边呼吸音消失，胸片证实气胸，紧急插入胸腔引流管，病情稳定下来，但计划了好几天的出院只好取消。
第二个是50岁的年轻女性，胖子，哮喘，完成了五天人民希望和治疗，又完成10天的地塞米松，病人感觉很好，要求出院。可就是氧气需要量在最轻微的运动后，需要五升以上。又不愿意去老人院。 3 天前，呼吸治疗士给病人做 Oxywalk, 就是在运动后，无氧和供氧状态下，测氧饱和度。在 4 升氧气供应情况下，慢步第 2 分钟，氧饱和度就掉到 80% ，心跳120，需要 6升氧气才能够恢复到脉氧 90% 以上。尽管病人不觉得呼吸困难，也只好取消出院医嘱。病人非常失望。把吸入激素剂量调高到最大，昨天，给予扩支气管药气雾治疗之后，再做 Oxywalk ，有改善，特别是心跳最高只到了一百次多一点，但仍然需要 6 升氧才能维持脉氧在 90 ％。病人没有呼吸困难症状，又保证回家后不过量运动，与呼吸科会诊医师商量，决定不管脉氧读数，同意病人出院。今天打电话问，病人感觉非常好，电话上听不出来任何呼吸窘迫，下周再随访了。
第三个是60岁女性。老资格烟民，严重COPD, 家有氧气机，也是严重止痛药依赖患者。一般认为这样病人得了新冠一定会致命，其实不然，这个人是因为胸疼跑到急诊室，例行检测新冠发现阳性， X 光也没有多大变化，基础的肺气肿改变。入院以后常规完成了人民希望 5 天疗程，上了地塞米松。病人坚决要求出院。可是家庭供氧最多每分钟 5 升，病人在休息时 5 升氧只能到 83%的饱和度。病人现不愿进食，找借口医院饭菜难吃，又不要去 SNF。准备请精神科会诊，希望病人改变主意。今天，病人回家意愿更强烈，威胁说如果不同意出院，就要签 AMA （Against Medical Advice, 拒绝医疗劝告）离开，而且拒绝进食。美国的新冠病人没有强制隔离政策，除了医院，也没有方舱之类的设计，要隔离也没地方。而这里有一个病人自主权的问题，不满足一定条件，不能強制住院。就算请来精神科会诊，判定病人没有足够认知能力做出符合自己利益的决策，给一个 5150 （一种限制病人人身自由的法律行动，医院可以剥夺病人自由，强制住院，有兴趣的读者可以网上调看我以前写的《诊所来了炸弹客》一文），我们仍然要面对病人绝食的困境，并不符合病人最好利益。与呼吸科医生商量权衡利弊，决定送病人出院。下医嘱之前，电话与病人女儿沟通，她也觉得接回家是唯一办法，但下一个问题是：女儿和儿子两大家人，在病人诊断新冠以后，全部都做了核酸检测，没有一个人阳性。这病人是从哪里感染的呢？病人回家以后，这一大家人又怎么能够隔离防止染上新冠呢？这个问题真是没有一个好回答。最好的办法就是病人继续住院。再次与病人沟通，仍然不愿改变主意。图侥幸，又测核酸，仍然阳性，她很可能成为慢性带毒者。我只好告诉病人的女儿，来接她母亲的时候，由医院提供一些 N95 口罩，病人也要带上口罩。回家以后，隔离病人在自己的房间。家里人接触病人时，一定要带上口罩，勤洗手。
至今，我们诊所在两家医院已经没有一个新冠病人。前述那个ICU病人已经不再当成新冠对待了，但不知其医疗费用谁买单。请记住，每一个选择接种疫苗的人都使我们离战胜COVID-19疫情更近一步。
这两天还收了两个费脑筋的病人。这两人如果不进医院，就轮到打新冠疫苗。如果晚一点发病，这疫苗又脱不了干系了。
一个是50岁女性，肥胖，哮喘是基础疾病。过去两周，日渐呼吸困难，在亚马逊工作场所，不能从车间一端走到另一端，以为是哮喘发作了，到急诊室，发现血色素只有5克。急诊室医生报告说有肛门流血的历史，去年做过肠镜，切除了两良性小息肉，查肛大便隐血阴性，但还是建议除了输血外，请胃肠科会诊。我接手后一看，病人的MCV平均血细胞容积105，这不符合一般慢性胃肠出血性贫血小细胞低色素特点，再一看肝功，总胆红素高，1.8，这是溶血性贫血的特点了。加查网织红反应良好，乳酸脱氢酶等升高，觉得这没有胃肠科什么事，赶紧请来血液科会诊。两三个小时后，血液科会诊医生就送来短信，认为就是溶血性贫血。我一看处方，好家伙，强的松110毫克，这不是要与胃肠科作对头吗！给了泵离子抑制剂。这个人有前糖尿病，赶快加上餐前胰岛素。今天入院第三天，输了两个单位红细胞之后，血色素从5点多升到7点克，已经有过一天的观察，还算稳定，决定送病人出院。因为病人没有糖尿病病史，大剂量强的松让她的血糖超过两百多。进行糖尿病相关的教育，训练自己注射胰岛素，糖尿病饮食教育，花了不少时间。病人和他的丈夫在急诊室得到的印象，是需要做全面的胃肠检查。费了不少口舌才让病人相信，她现在的情况没有这方面需要。
另一位是85岁胖男，最近诊断为膀胱癌有转移，为了化疗方便在右胸装一个方便给化疗药物的VAP ，不知道什么原因手术失败了，又换到左胸。一周前刚刚完成第一轮化疗。看急诊是因为右眼视力下降，眼痛，红肿两天。急诊科检查发现视网膜水肿断离征象，急请眼科会诊，同意诊断，又请视网膜专科会诊。因为化检发现双二聚体（ D-Dimer) 高，右面部肿胀，怀疑右侧上腔静脉回流受阻，超声波上下肢检查发现左上肢深静脉血栓，但胸部 CT 血管造影没有发现上腔静脉血栓。急诊科请内科介入收入院抗凝治疗，同时等待视网膜专科会诊。我听了急诊科报告有点理不清头绪，赶到急诊室看病人，右眼和面部确实红肿热痛，觉得不能够排除感染，再看这个病人的双下肢也是红肿热痛，慢性静脉回流障碍皮炎基础上合并蜂窝组织炎，白细胞二万五千，听诊器放到胸前心率不齐，抬头一看监护，象是心房纤颤，做一个心电图证实，据护士讲是新情况，病人也否认房颤过去史。这时已经晚上 9:00 ，决定今天只能到此为止，治疗目标保证病情不会进一步恶化，不死人，上低分子肝素抗凝和针对右眼和下肢的蜂窝组织炎抗菌治疗，镇痛。次日一早上班，右眼面部和下肢炎症表现都向好，白细胞总数微降，直径到放射科找到当班医师咨询后，开出头部加造影剂 MRI ，颈部 CT血管造影，腹盆 CT，请感染科，肿瘤科，眼科的视网膜病变专家会诊。 MRI 诊断全眼球炎，微小脓肿，视网膜脱落。但其他检查没有发现新拴塞或肿瘤转移扩散情况。至于右眼全眼球炎，感染怎么来的，谁也说不清楚。我看感染科会诊开出一大堆检查，其中又包括猫抓病相关检查。逮猫抓病成瘾了！
美国医疗服务人员的高素质在这次抗疫中也得到充分证明，在将帅无能失职情况下，遭到医疗挤兑，但没有垮掉，没有乱阵脚，尽到了自己责任，非常不容易！ 现在，这两家医院各只有 5-6 个新冠，而我们诊所的的住院新冠基本清零。尽管全美过去一周平均每天仍有 5 万多新增，法国有报道说出现难以检测的变异，但亲眼所见，不只是曙光，而是感觉走进了曙色！
截止2021年3月24日下午3点，美国新冠确诊总人数为3043万人，死亡人数为55.29万人。今日确诊人数6.23万人。
至今美国接种疫苗第一剂人数为8547万，接种疫苗第二剂人数为4636万。疫苗发放量1,69亿。
作者简介：张文刚, 医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
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