摸着石头过海

把美国的新冠疫情比做滔天怒海。美国渡过这海，真的是走一步看一步，摸着石头过海。

某日，与一位台湾来的华人医师聊天。他炫耀疫情早期台湾的防控成绩，当然是与正在遭难的武汉相比，说台湾现在的防疫体系，是上次萨斯之后，美国人一手帮助建立起来的。领头的人，上至副总统，下至疾控中心主任，全是美国名校公卫系的科班出身。台湾如此，大陆何尝不也是如此。近20年前，北京流行SARS 的时候，国家也从美国召回一批公共卫生专家应急，中国疾控体系也有美国系统的影子。我与这位医生争论：打仗的时候，先头部队打无准备的遭遇战，后来者按部就班的攻防，这样比较战绩是不公平的。我们俩都同意，这个萨二迟早会来美国，而美国人的应对会有条理有章法，为世界做出好榜样。后来的事态发展，大家眼镜惊飞，下颌脱臼，到慌腔走板的地步，让人不堪回首。但是，坐下来细想， 美国人的做法，没有脱离循证抗疫四字，这个循证，就是摸石头。要不然，没法解释美国抗新冠的巨大成绩，特别是在疫苗和药物研发生产方面的成功，只不过这些都被世界疫死第一给盖了。

回想起来，抗疫初期，美国第一时间宣布对华断航，西岸各州包括加州的应对，应该说，还是有板有眼，符合预期。最初的病例在华盛顿州出现后，新闻上每天的头条，几乎都是新冠消息，信息公开透明，让民众知道自己的处境。每天广播电视台都有专家访谈，教育民众新冠的表现，一旦自己有类似的症状，应该如何处理，包括出现症状，首先报告自己的家庭医生。没有出现呼吸困难的情况，不要去急诊室。早期的问题，特别是检测能力严重不足，政府相关工作怎么样，也在媒体上有充分讨论。在亲历诊治第一个新冠病例后第二天，打电话咨询ID感染科，说检验结果没出来，又过了一天，结果出来，阳性。再电话，才开始追问密接者，我之前看过病人的医生，护士，救护车人员，及病人全家，都居家隔离。动作虽慢了点，也还算靠谱。病人是一大超市保安，从哪里惹上的，就追不下去了。感染科医生自言自语唠叨：肯定已经在地方上广传开了。不信言中，很快，医院新冠多了起来，加州宣布SIP。同时，欧洲新冠已经泛滥开来，美国的第一大失误，就是没有同时对欧洲断航。后来仓促宣布断航后，又沒有相应准备。武汉宣布封城以后民众，蜂拥去急诊室，造成后面一两周发病高峰。断航后纽约机场海关大厅挤满了不带口罩的人群，也导致纽约后来的大爆发。各地防疫，各自为战，以医院住院人数占床比例，ICU使用率，作为医疗系统承压程度基本指标，以检测阳性率预测发病趋势，只要这些数一好转，就放松管制。超过一定的数，就加强管制，从来没想到要把病毒清零，因为美国的国情，决定了不可能象武汉那样封城。虽然没有乱了阵脚，但局势一发不可收拾，全靠医疗资源冗余深厚，没有被冲垮，但局部挤兑，时有发生，而疫情控制，只有寄希望于疫苗了。

应该说，世界疫苗研发，特别是美国的疫苗研发，超乎寻常的成功，要不然，这局势根本没法收拾。成功的疫苗，比如，天花麻疹脊髓灰质炎疫苗，如果这些疫苗评5分，那么新冠的疫苗防感染，大概可以打2 － 3分，跟流感疫苗差不多，如果就防重症死亡而言，可以打四到四点五分，扣掉的，是因为对于严重基础疾病，免疫功能低下者，高龄，效果有限，必须要配合其他的措施，才能避免人群大量发病，重症住院，上呼吸机，挤兑医疗，造成人群大量死亡。这块石头，美国早就摸准了，但是，美国没有因此变招，美国无法变招，这才是问题所在。

美国和世界不能控制感染，有两个基本因素，除了疫苗在控制感染上效果欠佳，更重要的是有相当大一部分人群拒绝打疫苗。最近加拿大卡车司机在首都集会，吓得总理躲让，美国首都反疫苗人士大会，据说居然有一万七千医生签字支持，都是反智势力强大的明证。这些人讲的东西，直接影响病人接种疫苗意愿。前天，身患一种严重自身免疫炎性疾病患者HH先生来随访。一年前他曾为疫苗一事来咨询。那时，疫苗新张，虽然我自己已经打过两针，但心里没底，怕疫苗注射以后的炎性反应加重他的基础疾病，咨询风湿科医生。风湿病医生也不敢拿主意。这个病人打疫苗的事儿就拖了下来。很快美国风湿病协会给出了主张打疫苗的建议。我的另外一个同样疾病患者，很快遵医嘱打了疫苗，还得了新冠，但很快康复。但这位先生只看狐狸电视台，深信疫情研发上巿过程有重大瑕疵，带来厚厚一摞打印资料，要我过目，又拿出手机要放映反疫苗DC集会录像给我看，再决定是否仍建议他打疫苗。看得出来，他内心打与不打非常纠结。我推开这一摞资料，说：HH先生，就算你说的这些资料有道理，但现在全球已经有几十亿人打过疫苗，其安全性有效性已经有非常扎实的大数据支持。你应该记得一年前来谈论这个问题的时候，我是拿不定主意，是有保留的。但是现在已经有非常强的数据支持，有美国风湿病协会建议，也有我其他病人的经历，我认为打疫苗是正确选择。打与不打当然是您个人做最后决定，但是，不打你是置自己于极大危险之中，你为什么要这样对待你自己呢？我个人认为，医生在公开场合，用不实资料，公开宣称反对打疫苗，是违反医德不伤害原则的，应该被医学会纪律处分。H先生又要我保证他打疫苗不会有严重反应。我说：这个超出了我的能力，我可不敢保证。我最终还是没能说动这位先生接受打疫苗。

疫苗确实不能完全防止感染传播，加上大量拒绝接种疫苗人群存在，不但直接造成大量死亡，还有一个严重后果，就是为变异株的产生造就温床。奥米之后，现在又出现传染性更强的变异株BA2，虽毒力差不多，但都呈现有突破疫苗效力的趋势。最近以色列有一篇研究报告：打过mRNA疫苗的人群，防止突破感染的能力，还不如自然患病者，就是一个证明。中国的灭活病毒疫苗是全病毒，会不会对防奥米的效果反而更好？但因为中国的感染数量太低，没有这方面的资料证实这个假设。听新闻或网上说奥米，有说毒力强大，照样送人进ICU，上呼吸机的，也有说已经微毒，小感冒而已，如同盲人摸象各自有理。这些说法都没有错，都是正确的，就看感染对象是谁。重症死亡的绝大多数是不打疫苗，或者高龄严重基础病免疫功能低下者，轻症是年轻人和打全疫苗人士。我在SNF的病人，除了猫命老太太病故，唯一因神志改变去医院的已经复员出院回到SNF，其他所有人，都轻症或无症，与这些人在第一次感染时，反应天差地别，多少说明以前感染和疫苗的免疫力，虽然没有挡住感染，但确实保命减轻了症状。那个肝移植病人也存活下来在等待出院。两周前在医院上班时，一老太太惊慌失措地打来电话，说是儿子女儿两家人加孙辈七口，全部发烧咳嗽，新冠检测阳性，要我给开药。问明情况，这些年纪不是高危，也无低氧，无药可开，自去商店买镇疼退烧药，对症治疗，周一我回诊所再打电话来说情况。周一没有等来电话。今天老两口一个85岁一个86 岁，来随访，问为什么周一没有来电话，因为到周一全部都好转症状消失了。两位老人打全疫苗，那几天为七个小辈们提供服务，累得够呛但却没有被感染上。七个年轻人，四个没打，三人打了疫苗但没有打补强针。国家给每一家庭住址四个检测药盒，正好为四个要上班的人提供检测，全部转阴，上班去了。

关于奥米，有资料从分子水平解析病毒缺陷，所以行为改变：侵袭力强而毒力弱化，几乎就是一个天然疫苗。我把文章摘要放在文后供参考。

大流行到今天，普遍检测已经没有多大意思。我估计美国很快就会宣布取消，只保留对有指针的患者和需要住院者检测。广播里说湾区地铁将全部恢复疫前行车时刻。今天去Costco，试吃小摊又全部摆出，唯一不同的是，塞美食进嘴之前，先要拿开口罩，才意识到，大流行名义上还存在。别看美国现在每天死亡三千以上，差不多三天死一万，但这大多是一两个月以前进ICU上呼吸机的人，新增病例已经从高峰下来。现在世界上关注的是抗疫清零优等生中国，如何摆脱目前困境。

大年三十晚上，这么多年，第一次坐下来看春晚，而且感觉很不错。网上也是多年来难得一见的好评点赞。我最喜欢的是姜昆等那段相声。许多古人的诗，今读不押韵，道理就在那相声里。所以，春晚都可以变好，改变防疫策略，别人帮忙摸清了石头，怎么会改不好！中国--虎年生威！

参考：Bo Meng, et al.  SARS-CoV-2 Omicron spike mediated immune escape, infectivity and cell-cell fusion

The SARS-CoV-2 Omicron BA.1 variant emerged in late 2021 and is characterised by multiple spike mutations across all spike domains. Here we show that compared to the Delta variant, Omicron BA.1 confers very significant evasion of therapeutic monoclonal and vaccine-elicited polyclonal neutralising antibodies after two doses. mRNA vaccination as a third vaccine dose rescues and broadens neutralisation in the short term. Importantly, antiviral drugs remdesevir and molnupiravir retain efficacy against Omicron BA.1. Despite three mutations predicted to favour spike S1/S2 cleavage, observed cleavage efficiency is substantially lower than for Delta. Omicron spike pseudotyped virus (PV) entry into lower airway organoids and Calu-3 lung cells was impaired. This defect for Omicron, but not Delta spike PV, correlated with higher cellular expression of TMPRSS2 transcripts, as determined by single cell RNA seq. Indeed we showed that in lung cells expressing TMPRSS2, live Omicron virus demonstrated significantly lower replication in comparison to Delta. This phenotype was reflected in cells where TMPRSS2 expression could be manipulated, with Omicron showing no change in entry in the presence of TMPRSS2. Cell-cell fusion mediated by spike glycoprotein is known require S1/S2 cleavage, but is also dependent on presence of TMPRSS2; fusogenicity of the Omicron BA.1 spike was severely impaired despite TMPRSS2 expression, leading to marked reduction in syncytium formation compared to Delta spike. These in vitro data indicate that suboptimal Omicron S1/S2 cleavage reduces efficient infection of lower airway cells expressing TMPRSS2, but not TMPRSS2 negative cells such as those found in the upper airway. Overall, Omicron appears to have gained significant immune evasion properties whilst modulating viruscell interactions that alter tropism with implications for in vivo disease progression and transmission.

作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师 欢迎转载，请注明出处。   全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。