扳命
萨斯风骤新冠狂，偏偏上国不当行。
七十万家齐添冢，晚舟已过北冰洋。
过去五天在医院上班，忙的不可开交，好像是在冬春季节。但管辖的病人中，只有三个是新冠。
前面文章中提到的那个在ICU苦苦挣扎的病人A先生，两天前插管上了呼吸机。昨天出现多器官衰竭的症象，垮了血压，需要上三个升压药，也开始出现肝肾功能衰竭，凶多吉少。A先生除了轻度肥胖，没有基础疾病，入院时就需要给7升氧，但精神状况食欲都很好，也严格遵照医嘱行事，包括尽量采用侧卧位，多在室内走动。完成人民希望5天，地塞米松10天时，氧气需求已经上升到10-15升， 没敢停用地塞米松。又上了复合单抗。过了两周，高通量氧需求上升到30升。这个时候，病人被转移到ICU，地塞米松加倍，晚上睡觉要用BPAP，气管插管前两周多的时间里，需要上BPAP的时间越来越多，但一直乐观，插管前一天报告大便失禁，上呼吸机当天，没了食欲。医生们感觉束手无策，眼睁睁地看着病人的肺越来越白，越来越实变。每次进病室之前，穿戴PPE时，隔着玻璃窗看努力俯卧位的病人，脑子里不由得想起自贡土话，扳（读Ban，四声）命。墙上贴着家人旧照片，照片中的A先生神采奕奕，美国在ICU的病人现在还有两万多，都在扳命，这些人一旦上呼吸机，大部分都活不出生天。美国昨天新冠死亡人数3千多，今天二千多，总病死数69万多，超70万已经基本上是定局。
也不是完全没有希望。A先生在ICU的邻居，在呼吸机上七周以后，成功脱机，尽管遗留下严重的肺纤维化，低氧，慢性呼吸困难，从气管切开处呼吸，总算扳回一命，医护都不敢居功为己有，称为奇迹。
另外两个所管的新冠病人都更高龄，更多基础疾病，现在都已经或正在准备送出院。他们与A先生的主要区别，就是早早完成了疫苗接种，是所谓突破型病例。
M先生近90岁，发烧咳嗽，轻度呼吸困难，需要两升氧气供应。上地塞米松和人民希望后第二天需氧就降到一升。第三天再无症状，也不需要氧气，闹着要出院。打电话给病人的太太，得知太太也开始出现咳嗽，发高烧到102度，他们的女儿也开始发烧。随后测试都是阳性。在M先生发病之前，他们的孙儿女先后出现呼吸道症状，但是检测新冠是阴性。这一家子，除了M先生打了疫苗，都没人打过疫苗。我犹豫了，让病人留院再看一天。之后，与Case manager 商量，觉得最好还是送去老人院过渡一下， 免得老头回家没人照顾。谁知道晚上7点，接到病房电话，说是保险公司拒绝批准，只好让病人在医院又多住了一天，昨天打电话给病人太太，说是沒问题，她只发烧咳嗽没有呼吸困难，算是轻症，她的女婿可以担负起做饭照顾工作，才让病人出院。这保险公司的管理人员真是死脑筋，在医院多住一天，八千美金，足够在老人院一个月。
另一位C先生，大胖子糖尿病，三周前因为肺炎心衰住院治疗五天，好转出院。回家后的第二天收到医院电话，参与病人照顾的一位护士感染了新冠，要求病人自己居家隔离检疫。入院前三天病人出现咳嗽，加重呼吸困难症状，急诊科检测新冠阳性，有轻度低氧，收入院，上了地塞米松和人民希望。随后，感染科医生会诊后取消了人民希望处方，理由是这个病人上次出院后一直在咳嗽，不能断定症状没有超过一周，这是一条上人民希望的指征。第二天，感染科医生换班，说服感染科医生同意上人民的希望，因为这个病人，就算是症状超过一周，但高龄肥胖糖尿病心衰肺气肿，很可能进展为重症。用药第二天，低氧好转，只需要一升氧气。可是病人心率降到40多次，又过了一天，病人不再需要氧气，但心率降到30多次，找不到使用贝塔阻滞剂等其它任何可能低心率的原因，怀疑是人民希望的副作用。停药后一天，心率恢复到50次。打电话叫病人的儿子准备接人回家，儿子不同意，一口咬定是院内感染的新冠，因为一家人没有任何另外的生病，要求过了周末再说。其实，医护人员工作总是戴着口罩，口罩防感染的功能强于防被感染，除非这个护士太不注意，感染病人的机率应该不高。这个事没办法说清楚了。
当今世界上扳命的事多，恒大公司就是一例。这几天在医生休息室，居然成了医生闲聊的中心话题，都认为是类似2008年经济危机时雷曼公司那样的事件。这有点言过其实，恒大最多能与2007年的BearStein 被兼并有一比。不过恒大事件引发群体聚集，一不小心，会成为象欧美看球印度拜神那样的病毒传播媒介，会让疫情不可收拾。
2020年最大的事情莫过于抗疫，今年仍是。中美两国元首在联大发言，都有此意，希望言必行，行必果，组织全球打疫苗，把疫情压下去。
昨天医院开始为医务人员打流感疫苗。打完疫苗回家的路上，听到广播，CDC批准了专家组建议，为打过辉瑞疫苗超过6个月以上，年龄过65岁，以及有免疫功能低下，和医务人员教师等有需要的人群，开打补强第三针。具体顺序应该与打第一针类似。至于以前打过 Moderna 和强生疫苗的，已有正面结果的研究，但尚未有CDC建议。这三种疫苗应对的抗原应该非常近似，都是萨二棘突蛋白结构，理论上应该可以混打，加拿大英国就有这么打的。但美国CDC严格按照临床实验结论不外延的原则行事，目前没有开放混打。CDC推荐的证据基础包括以色列的报告。我把文章中主要结论摘在下面，有兴趣的可以细读。美国现在的新冠病死率大概是百分之一点六，每60个人打疫苗就可以减少一个死亡。接种60人要一百二十剂，按一剂50美元计，共六千元，加打补強针，也就九千元，不及A先生在ICU住院一天的花费，不说生命无价，就说扳命痛苦，其经济效益和社会效益，不可估量。
染疫容易驱疫难，隔窗望，俯卧眠。憔悴渐起，一月衣带宽。楼外夏尽秋风徐，谁记得，旧时颜。
得意不必尽撒欢，只落得，全身管。莫嫌一针打下肌肤痛，为保平安须趁早，休误事，悔亦晚。
以色列文章链接：
Protection of BNT162b2 Vaccine Boosteragainst Covid... https://doi.org/10.1056/NEJMoa2114255，The New England Journal of Medicine; Bar-On YM, Goldberg Y et. al.
At least 12 days after the booster dose, the rate of confirmed infection was lower in the booster group than in the nonbooster group by a factor of 11.3 (95% confidence interval [CI], 10.4 to 12.3); the rate of severe illness was lower by a factor of 19.5 (95% CI, 12.9 to 29.5). In a secondary analysis, the rate of confirmed infection at least 12 days after vaccination was lower than the rate after 4 to 6 days by a factor of 5.4 (95% CI, 4.8 to 6.1).
The nonbooster group included approximately 5.2 million person-days (4.6 million for the analysis of severe illness), with 4439 confirmed infections and 294 cases of severe illness. The booster group included approximately 10.6 million person-days (6.3 million for the analysis of severe illness), with 934 confirmed infections and 29 cases of severe illness.
截止2021年9月26日下午6点，美国新冠确诊总人数为4343万人，死亡人数为69.32万人，今日确诊人数2.97万人。
至今美国接种疫苗第一剂人数为2.13亿，接种疫苗第二剂人数为1.84亿。疫苗发放量4,71亿。
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
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