ASCO2014会议最新信息连续报道五：乳腺癌中枢神经系统转移治疗的优化
2014-06-02
在周六的会议上，来自北卡罗来那大学医学和综合癌症中心的Matthew G. Ewend博士作了题为“乳腺癌中枢神经系统转移：整合局部和全身治疗的策略”的主题报道。
他指出，表现脑转移的患者人群中仅有约12%原发肿瘤灶位于乳腺，这一亚群每年约有12000例病例。乳腺癌脑转移表现出一些不同的特点：出现转移的时间较其他癌症类型长，较少有患者仅出现脑转移，肿瘤亚型影响生存等。
Ewend博士审视了有限范围的数据，他致力于所有类型癌症的脑转移的局部治疗。一般而言，这些患者的预后较差。临床肿瘤放射治疗组（RTOG）通过递归分割分析开发了一个分类系统，甚至预后最好的患者也仅能存活约7个月。
治疗需要多学科结合的方法，包括手术或微创手术、放射治疗和全身治疗。手术可能用于组织诊断或缓解质量效应，以及获得疗效。Ewend博士描述了若干工具 可用于优化手术治疗，包括GPS成像导引、语音和运动中心术中定位技术、体感诱发电位和运动带定位技术以及功能磁共振成像技术等。
对于选择性患者而言，手术显然是有益的治疗手段，但不幸的是，它的局部复发率比较高，估计范围从15%到59%，因此，它最常与全脑放疗、立体定向放射外科（SRS）、或其他局部治疗相结合使用。
放射治疗的目标是杀死肿瘤细胞而不伤害正常细胞。两个主要的策略是开发生物差异性（分割适形放射治疗可使正常组织修复）和精确定位（使用射波刀或伽玛刀治疗的附带单一剂量损害最小）。
SRS不能用于诊断目的，因为术后无法获得组织。它通常用于有一到四个病灶，肿瘤小于3厘米的患者。SRS联合全脑放疗可改善脑转移患者的生存和体力状态，但支持SRS单一使用的证据是有限的。
实施全脑放疗可以减少复发的风险，而对生存无影响，但不减少中枢神经系统（CNS）特异性死亡风险。最后，ewend博士说，术后SRS的作用尚未明确。
系统治疗用于乳腺癌脑转移的作用
Dana-Farber癌症研究中心的 Lin 博士讨论了全身治疗乳腺癌脑转移的作用。他指出，虽然未选择乳腺癌患者人群发展为脑转移的风险仅为2%，然而，某些亚型的肿瘤与风险明显升高相关，特别是 对于HER2 +或三阴性乳腺癌患者，并且风险会随时间持续存在。不幸的是，对这些高危患者进行系统筛查并不改善其生存率，而对高危患者行初始CNS成像的阈值应降低。
虽然我们还没有随机研究数据来指导HER阳性患者出现中枢神经系统进展后的全身治疗决策，有一些基于人群的回顾性研究和随机对照试验中的亚群分析结果表 明，如果全身疾病可以控制或可转化时（不可控制），目前的抗HER2治疗应该继续使用。入组临床试验方案是患者的一个合理选择，特别是对于脑转移瘤的全身 治疗还有许多问题仍然没有答案。
林博士表示，以下情形下应考虑全身治疗脑转移瘤：
• 术后或放疗后复发或进展的CNS疾病患者
• 最小CNS疾病和明显全身性疾病患者
• 信息明确的新诊断脑转移患者（放疗加或不加手术仍然是目前的标准治疗）
许多临床试验都是开放的，旨在研究细胞毒性药物和通路靶向药物。已证明拉帕替尼联合卡培他滨是HER2 +状态及脑转移患者的有效治疗手段，报告的缓解率在18%和38%之间。 Lin 博士指出，没有行之有效的策略以预防中枢神经系统转移，也缺乏可参考 的新ASCO临床实践指南。
临床试验的风险分层
马里兰大学的 Mehta博士报告称，少于20%的脑转移瘤试验入组患者原发癌位于乳腺，肺癌是最常见的（63%）。
他回顾了 Sperduto和他的同事采用多元回归和递归分割分析从400例乳腺癌脑转移患者人群中开发的预后因素，表明KPS评分（KPS）、HER2和激素受体状态是最重要的预后因子。本研究观察了上述HER2和激素受体状态因子之间的相互作用。
已证明遗传亚型可影响生存，基底肿瘤患者的中位生存时间为6.4个月，管腔肿瘤为9.7个月，HER2阳性肿瘤、管腔B肿瘤分别为17.9个月和20.7个月。KPS、基因亚型与年龄相结合，组成了一个渐变的预后评估（GPA）指数。GPA指数可高度预测生存。
其他的研究表明，诊断时即出现全身性疾病进展，SRS转移灶数目，SRS新转移灶的存在与否，和组织学特征都是早期治疗失败的预测因子，黑色素瘤和HER2-乳腺癌的风险最大。
Mehta 博士指出， LANDSCAPE 和 UMD1345 试验报道的拉帕替尼联合卡培他滨用于45例HER2 +乳腺癌脑转移瘤亚群的缓解率为66%。其他正在进行的试验旨在研究系统治疗联合全脑放射治疗的效果。
缓解认知障碍
Mehta博士则聚焦于临床试验的策略来减少全脑放疗对认知的影响：
神经调质美金刚可推迟认知能力下降的时间（RTOG 0614）
全脑放疗改善海马体记忆力衰退（RTOG 0933）
克制使用全脑放疗。
信源地址：http://am.asco.org/optimizing-therapies-breast-cancer-central-nervous-system-metastases#userconsent#
