《国际医疗续诊病例》肺腺癌并脑膜转移可能性大如何治疗

国际首诊医疗咨询总结报告

咨询日期：2016年8月11日

年龄：52岁

性别：女

诊断：肺腺癌并脑膜转移可能性大
病史总结：

患者以咳嗽、胸痛及胸闷起病。无吸烟史。奶奶和父亲有肺结核病史。2016年4月发现左肺上叶肿块2.96 x 2.23cm，双肺多发磨玻璃密度小结节，未见肿大纵隔淋巴结，无胸腔积液。腹部CT未见异常。全身骨显像显示颈椎右侧部位点状核素分布略增强。无脑部MRI及PET／CT。

 2016年4月11日于大连医科大学附属第一医院行胸腔镜左肺上叶根治术及下叶楔形切除手术。病理显示左肺上叶浸润性腺癌，2.5 x 2 x 2cm大小，累及胸膜，支气管断端未见癌，左肺下叶微浸润癌，大小为0.6 x 0.5 x 0.5cm，肺切缘未见癌，5组淋巴结见转移癌，4、6、7组淋巴结未见转移癌。

 据提供的资料，患者术后一般情况欠佳。5月2日出现癫痫症状。急诊脑部CT发现“左侧额叶低密度灶，考虑脑梗塞，左侧颈内动脉系统瘤性栓塞可能性大”。5月6日脑部MRI显示 “双侧大脑半球及小脑半球脑沟软脑膜强化略显著，考虑软脑膜转移可能”。多次腰穿并未发现脑脊液中有癌细胞。经全院会诊，认为肺癌软脑膜转移可能性大。因为一般情况差，且有EGFR L858R突变，于05/10/16开始易瑞沙（Iressa）治疗。之后病人情况开始好转。

 咨询建议：

一  术前诊断至少是pT4N2M0 IIIB期。T4是因为有两叶累及。N2是因为第5组淋巴结有癌细胞。所以病人同时有远处转移和局部复发的风险。
二  癫痫症状尽管可以由其他原因引起，但对于有高分期肺癌的患者，特别是MRI显示脑膜有增强信号，怀疑有脑膜转移并非毫无道理。脑脊液没有癌细胞并不能排除脑膜转移的可能，因为毕竟只有80-95%的敏感度。该患者脑脊液的高压力、多细胞、高蛋白、低糖等等都与脑膜转移相符合。此外，还有持续的肿瘤标志物的增高（如果能够测一下脑脊液的肿瘤标志物那就更好了），再加上使用易瑞沙后情况好转，这些都支持脑膜转移的可能。此外，癌症还可以引起神经系统方面的伴癌综合症。

三  理想的状态下，对于T4N2的病人，我们建议术后化疗和放疗。靶向治疗的作用尚在临床试验ALCHEMIST中。但是因为这个病人被怀疑有脑膜转移，再加上一般情况较差，并且还有EGFR L585R突变，所以使用易瑞沙是个不错的选择。

四  营养：减量糖分的摄入。均衡饮食。

五  运动：在身体情况允许的情况下可以继续锻炼，譬如行走等。

六  来回答病人家属的几个问题：

 第一，靶向药物能否停药，还是必须一直使用？

没有明确数据告诉我们使用多久才是最好。一般只要病人能耐受、癌症继续被控制，我们就建议病人继续用下去。停药或者间隔用药的作用只在动物模型里有研究，在病人身上没有数据。

 第二，孙女士的脑梗死原因，因为很突然，大连医院没给出具体原因，怀疑脑转移，但是CT、MRI没异常。

MRI显示有信号增强。另外，尽管脑脊液没有找到癌细胞，并不能100%排除脑膜转移的可能。详细见上。

 第三，孙女士和母亲可以说一起得了肺癌，她的女儿想询问是否可能有遗传问题。

尽管有少许的风险增高，但目前并没有确凿的证据认为有单个的基因或几个基因可以增加肺癌的发生机率。此外环境因素有待排除。

 第四，目前正在使用吉非替尼，易瑞沙，如果出现抗药性，未来换什么药物。

如果出现抗药，建议重新活检（组织或者血液）。研究显示有50-60%的耐药病人是因为出现了新的基因突变T790M。目前已经有针对T790M基因突变的第三代药物譬如Tagrisso用于临床治疗。

 第五，如果有转移，医疗方案如何改变？

看是哪里的转移，以及数量。如果孤立的转移灶，可以考虑局部的治疗，譬如放疗甚至手术。如果多处转移，建议组织活检寻找T790M突变。如果阳性，换成针对T790M基因突变的第三代药物譬如Tagrisso。如果阴性，考虑化疗或者免疫治疗。

国际续诊医疗咨询总结报告

咨询日期：2017年1月10日

年龄：52

现在病情状况、问题及咨询建议:

第一个问题：首先是因为患者病情恶化，怀疑易瑞沙控制住了肺部的复发，但是没能控制脑部转移。所以想更换药物，选择一个对脑转移更有效的药物。

咨询建议：

1．最后的脑部MRI是在2016年9月15日，距离会诊已有差不多4个月的时间。所以建议复查脑部MRI。

2．脑部MRI提示脑萎缩和脑积水征象。建议先排除常见的原因，譬如病毒和细菌感染等。尽管没有典型的脑转移征象，基于病人在使用易瑞沙之后神经精神症状曾一度明显好转，所以不能排除脑／脑膜转移的可能性。建议脑脊液检查和神经内科会诊。

3．如果病人及其家属不准备复查脑部MRI及脑脊液，并且考虑主要由肺癌转移引起，尝试Tagrisso未免不是一个方案。Tagrisso能够更好地通过血脑屏障。之外，Tagrisso对易瑞沙耐药的病人有50%的机率有效。

4．常见的Tagrisso副作用包括皮疹、腹泻（比易瑞沙轻些）、间质性肺炎（大概1-3%），QT延长，转氨酶升高等。建议开始Tagrisso治疗前先做一个基础心电图，并且定期复查血象和血生化（譬如4-6周）。

第二个问题，患者已经开始失去自我意识，如何治疗？

咨询建议：

1．除了考虑Tagrisso之外，因为病人曾出现过癫痫，所以要考虑使用抗癫痫药物譬如Keppra。

2．记忆力减退，可以考虑使用Aricept。

3．增加食欲：可以考虑Megace或者Marinol。

4．如果Tagrisso无效，基于病人的一般情况差，可以考虑临终关怀或者免疫治疗（譬如PD－1或者PD－L1抑制剂）。

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