191篇：临床医师的三套思维体系
完成住院医师培训之后，医师可能就有了三套思维体系：常人的，临床的，和受制于社会的。思维决定行为，而行为也是一种语言，折射思维。为了少写几个字，文中叙述一律省去体系字样。
常人思维
也可以称为非专业思维。这一套应该在少年时期塑型，至迟在高中年龄阶段基本成型。对善恶美丑，是否具备仁爱怜悯同情正义之心，基本推理思维能力，能不能当好医生的内因已经基本确定，将决定下一步专业思维训练成绩，有点响应那句江山易改本性难移的老话。这就是为什么美国医学院招生，看中学成绩，看高中和大学本科生阶段的成绩加涉医课外活动，十年左右时间，不但看成绩，更看人品，重视推荐信，严格选拔程序，筛掉过度看重挣钱的，受不了应激压力的，吃不起批评的和吃了批评不改的，甚至熬不得夜吃不下苦受不得累的侯选生，那个架势，根本就不指望成型的本性能有多大改变余地。一旦走进医学院大门，则不给学生过分压力。许多最好的医学院，包括解剖生理之类的重头课程考试，居然全是是通过与否，没有分数，无从排名。医学基础课学完之后的国家考试第一步（USMLE step one), 现在也只有通过与否，似乎更重视医学教育的过程，只要按步就班走完程序，相信就能达到标准，充分反应出一种根植于对体制的信心。这一个层次的思维，虽然不专业，却是学习专业的基础。
医生质量保证，从医学院招生开始。中国目前的医学院招生，说得不好听叫一塌糊涂，连最基本的学制多少年都没有统一，硕博本科，大专中专，五花八门，招生人数也是各校自行其事，各显神通，没有按测算的国家需要，定下住培住置，再根据住培位置定下全国医学院招生总数，有些学校，为了多收学费，无原则扩招，天垂雨露不拺枯荣，不管质量，毕业生就业困难，也没听说主管部委有什么大动作来改进。医学院教育的这个现状，为下一阶段的专业培训带来极大困难，决定了国家住培从起跑线上就落后一大截，对医师培训质量的破坏很难低估，直接影响国家医疗保健质量，许多医患矛盾可以从中找到根源。
临床思维
是医生的专业思维训练。这个训练从一进医学院就开始，做完住院医师基本成型，其改进和完善恐怕贯穿整个行医生涯。个人体会，最重要阶段是在住院医师培训那几年。拿内科住培来讲，这个培训不是读完医学院，进入住培，排头将内科的各亚专业科轮转一遍，跟在带教老师后面抄处方，一年两年三年，就算完事，而是有一套特别的训练方法，需要一个完整的培训架构，如同一个精良的生产线，作为半成品的医学院毕业生进去，走完程序出来，就有可能成为一个基本合格的主治医师。这一套架构的基本成分包括：最重要的小组制教学，必不可少的晨报，每天的工作查房，参加各种讲座，读杂志会，重症及死亡案例讨论，并在其过程中接受适当的评估，到最后验收性质专业资格考试，等等。任何一个住培基地，没有这一套东西，或者说始终建不起来这一套架构，都不好意思说自己是规范了的住培基地。比如晨报教学，重在临床思维培训过程，有一套程序，最好不依赖PPT，不是一人讲大家听，而应该是就实际临床病例，从模拟病史采集开始，由主诉引出主要鉴别诊断，由此指导进一步病史询问，查体和收集实验证据，罗列出问题，并就每一罗列的问题，拿出相应诊疗意见。晨报结合工作查房，是住院医师在带教老师指导，建议和批评下，通过实践，在质疑和反思中学医的最佳时机，正是晨报和工作查房造就的实践、感悟、思考，并立即付诸行动的过程和环境，培养出住院医师的专业素质，包括临床医学知识，科学素养，同情心，交流能力，乃至社会责任感，是其他人任何方式不能替代的。一个好的基地，会把医学院毕业生，不知不觉地造就成一个能独立执业的医师，最主要的改变就是临床思维能力。不仅如此，反过来也会影响医师的常人思维，往往使之成为一个更有能耐的人，一个更好的人。
一次同学聚会。多年不见，难免先从脸上找当年印迹，再从乡音笃实没认错人，再问现在干啥子。所有同学中只有一个人让我眼红。我没选错字眼，眼红，那真是我当时的感受。问他干啥子，旁边同学抢答说是刑警队长。What?! 说起刑警队长，印象里应该牛高马大，身手矫健，动作敏捷，言语斩钉截铁。可我这个同学其貌不象啊，难道这家伙有家传武功又城府深厚能四年暗藏不露？看我满脸狐疑，我这位同学自己来一句：这有啥子嘛，刑侦破案，不就是诊断鉴别诊断嘛！这高人的轻描淡写，一语中的，破了我的狐疑！他毕业后分配回地区，地区又到县，县又继续向下直到最基层单位。这可是77级的人物呢，自然心思向上。正好县公安局要法医，于是改行当法医。县里哪里有那么多需要法医的时候，闲来无事，就和一帮子的年轻侦察员打堆，帮忙分析案情，总是正确，屡立战功，大家伙说，得了，你来当队长吧。我这同学就因军功晋级，改了行，却一点儿没有埋没当年所学。
顺便聊两句美国医学院改革医学教育的话题。如果说分数万岁，唯成绩论英雄是右，文革中的友谊第一比赛第二是左，医学院校教育在今天的美国是荡到了左边，左边的边边上。众所周知，边边之外就是悬崖。实际效果如何，只有时间才能回答。想亦步亦趋，跟着学的，要多一个心眼。
社会思维
在重医的第二年伊始，班上一个老三届的大哥，翻了翻才发下来教科书，突然梦呓般的抱怨：嘿，高等数学啥子时候教呢，啥子大学哟，就学这些名堂。我们班上，大约三分之一的人，根本就没有报医学院志愿，是过了分数线，甚至高分考生，硬塞给医学院的。这种先结婚后恋爱，不少人始终爱不起来，毕业后自然不会行医。这种情况在美国几乎不可能出现。
行医执业，决定医生必须是社会中人。明明从早到晚都在疗伤止痛，医学院校却生怕学生不知民间疾苦，进医学院之前的社会活动，就让医学生对行医是一副如何景象有初步理解。医学院第一年就接触病人学会问病史。到住培阶段，已经泡进了社会大染缸。在这样的环境下，三年或更长时间里，经过一个与现实碰撞，不断反思的过程，养成思考、感受和行动的习惯，培养成富有同情心、善于交流、具有社会责任感的医师，其专业思维，已经熔入社会因素，但还不是真正的社会思维。医师的社会思维要在住培结业后，进一步塑型。这时经济完全独立，成了家，儿女要上名校，配偶要豪宅，要攀比名牌，事业要上晋，相当程度上是社会潮流的产物，个人努力会显得非常渺小。有两个社会因素决定临床医师的三个思维在碰撞融合指导行动时，不至于太出格。
一个因素是行医执业的监管机制。这里又分为两个方面。一个来自行会。有一个说法：美国没有总统，日子会过得更好。但没有行会，社会生活就会乱套。因为行业协会为了保证会员利益和行业声誉，制定了严格准入标准，从严管会员质量，保证了产品（服务）质量不低于标准，从而使整个社会秩序井然。一国家之所以发达，与姓资姓社，经济名叫市场还是计划，不一定相关，但一定是行会制度健全。这些行会几乎全是独立于政府的也与政党政治无关。美国医生从培养到毕业后继续教育，都由行业协会保障质量。住培期间是ACGME，毕业后内科医生是ABlM，资格考试通过后，每十年还有重新认证考试，让你偷不得懒。ABlM曾经有段时间，不断加码重新认证要求。记得我十年多前那一次，不得不做了一个小质控项目，才顺利通过认证。后来有会员揭竿而起大声反对，威胁另外成立协会与之抗衡，ABIM立即服软。今年通过重新认证，除了拿够继续教育学分，通过考试，没有其它加码项目，就收到了证书。
另一个方面是行政方面监管。需要向州政府申请行医执照。州行医执照不需要行业协会的资格证书，但要医学院毕业证书及学术成绩，也需要培训基地主任在申请文书上签名证明培训合格。执照每两年更新一次，每次要有足够继教学分，每年25分。如果通过了ABIM资格证书更新认证，四年免继教学分。申请表上要回答几十个问题，被医院处罚，有官司在身，刑事案底，警察抓过，醉驾过，吸毒嗑药，等等，都有可能影响执照更新。如果在医院工作，还要申请处方权，也是两年一更新，名堂比州执照只多不少。许多医院现在要求有效的资格证书。这样管下来，医生很可能是美国这个整天自由挂在嘴上的国家里，最不自由的一群人。所有这些严格监管告诉患者，只要看到有资格证书，可以相信坐在对面的医生不会太差劲，也最大限度地避免医院里出现湘雅那种见钱眼开的刘主任。
第二个社会因素是如何偿付医师，即支付问题。按理，培训合格执业医师，只需要遵规守纪，把心思放在看病，为病人解决问题上，钱会滚滚而来，并不需要挖空心思想钱。如果所在体制不合理，通过适当途径，改进体制，这就是为什么医师素养六个核心能力中有一条：积极参与所在体制的改革发展。最糟糕的就是，支付体制有重大问题，抵消住培对医师素质教育产生的任何正面影响。
读过一本讲印度社会现状的书。书中一位主人公患有严重的心脏瓣膜病，需要换瓣手术。印度的公费医疗体系是免费的，但病人的心外科医师在决定为病人动手术之后，开口向病人要红包。那个数是这个捡废品为生的小伙子一辈子也不可能挣下的。这医生心里大概纠结了几个月，最终还是为病人做了手术，没有拿到一分钱红包，小伙子获得新生，也帮医生守住了底线。
美国医生的收入，按学医付出的代价，能够学医成功的人，干别的行道也应拿得下来。决定学医，相当程度上仍是信念和道德选择。美国行医，医生看病，基本上可以不与病人谈钱。在医院上班，也不用为医院创收，因为无论是国家医保medicare 还是商业保险，支付医师和医院是互不相干的二条线。美国医疗服务中腐败不是没有，但是很少，这个支付体制是最大因素。西方发达国家实行全民医保，情况类似。任何一个国家，要解决医生的腐败，这是一个最基本的着力点。
我有一个舅舅，晚期癌症，我去看他时，真的是处于痛不欲生的状态。床旁打着点滴，问护士，是白蛋白。我找到主任，一个后辈校友，请他立刻停止输液只给吗啡点滴，病人当晩就去世了。在这之前，辛苦挣下的三套房，全部卖光去吃中草药，一家人陷入赤贫。后来回去讲课，只要有机会，必讲医师素养，讲素养必讲医德四原则，特别是不伤害。逮到病人绝症求生的心理，榨到最后一分钱才松手，这不是伤害是什么！又有另一亲戚，上消化道大出血就医病愈。要来医院打印出来的明细账目一看，几乎做了全套这个三甲教学医院所能开出的检查，CT胸腹盆，头MRI，全套自身免疫项目，激素检测有应该的TSH，但睾酮，FSH，LH, 就显然是创收项目，更搞笑的是，来回翻了几遍，没有看到任何相关幽弯的检测。晨报训练过程中，强调主诉之后，紧接初步的鉴别诊断，用以指导下一步的查体，开出辅助检查。如果训练时一套，毕业后行医另一套，住培白费力气。如果训练时就只会为了创收，开检查下大包围，很可能根本就不知道什么是正确的。几代人下来，破镜不重照，落花难上枝，后果将是灾难性的。
自从胡温年代开始医改，支付方式改革始终没有重大意义上的突破。如果医师摆不脱为科室为医院创收的压力，对医师思维的影响很难是正面的。最终要解决问题，恐怕还是要回到医改方案。最好随发达国家的大流，参照西欧北欧改。另外一个很好的参考是台湾，如何改成现在版本的，医生医院是如何想通转型过来的，有些什么值得借鉴。如果搞成一个两岸接近的医保体系，先在此统一成功，功德无量。至于经费和国家经济发展水平的借口，三十年前说不行，二十年前说不行，十年前还是说不行，如今又过了十年，还是不行？现在光是一个做核酸，好像没费力气几千亿就用上了。搞一个象样的全民健保医改，比全民核酸收益大吧，特别是现在，国际环境险恶，美国人及盟友紧逼步步惊心，正是需要尽快收拾好民心的时候。住院医师规范化培训，国家一下决心，不就很好的做起来了吗！只有医改成功，支付理顺，配合监管，才能将住培获得的利益最大化，和谐临床医师的三套思维，最终惠及医患关系，难道不也是国家维稳的重要一环？
今天9/18，湾区下了今年头一场象样的雨。美国新冠每天大致死亡400左右，相比2021年一月最高峰时每天病死3400多，已经不能再称为大流行了。有一天门诊来了5个新病人，每一个人都在过去一两个月之前感染过新冠，虽然检测阳性，却症状轻微，有二人没有打过任何新冠疫苗，也平安无事。这个萨二在美国的行为变了。
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师 欢迎转载，请注明出处。
全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。
