190篇: 二价疫苗
所谓二价疫苗是指一针疫苗里包括两个成分。这次推出的新冠二价疫苗，一个成分是针对原始病毒株SARS-CoV-2, 一个成分是针对目前正在热门流行的奥米变异株BA4&BA5 。自从新冠大流行以来，这是人类疫苗第一次可以直接针对正在流行的新冠病毒变异株，有可能改变迄今为止，人类一直被动，甚至被戏弄的局面。大家可能记得第一款新冠Pfizer 疫苗上市时, 已经是第四波Delta疯狂肆虐的时候。二价或多价疫苗不是新鲜事。许多年前，服用过的三色脊灰疫苗就是三价疫苗。肺炎疫苗有23价，13价，最近又有推出20价，针对肺炎双球菌不同毒株。
这款疫苗只用于补強Booster。适用对象：Pfizer 是12岁，Moderna18岁以上，距离上一次接种或者感染至少两月以上。年高免疫功能低下的人特别应该尽早接种。几周以后，如果一切顺利，适合年龄可能降低到5岁。因为现在又到了流感季节，所以这款疫苗和流感疫苗可以同时打。正好人两个臂膀，一边挨一针，免得苦乐不均。如果有人原先不打疫苗，现在突然想通了，要求接种，只有先打老疫苗，才能打新的。为什么这样，为什么不做单价针对突变株疫苗？没搞明白。莫非原始株要杀回马枪？
这款疫苗的制作工艺流程与原始疫苗相同，所改变的只是用BA4&BA5的特异棘突蛋白置換了SARS-CoV-2的相应序列，与毎年打的流感疫苗生产是一个机制，不用重做三期临床试验，在动物实验证明有效后，直接用于人群接种，安全性应该有保障。用奥米变异株B1制作的疫苗已经在英国使用，没有额外不良反应报道，诱发产生了良好的抗体反应。看来这些公司根据变异株基因序列，制备了一大堆备选疫苗，根据流行情况适时选择推出，要不然很难相信两三个月就出新疫苗。
上门诊，问这疫苗的不少，但表示要打的有点出乎意料的少。昨天天早上，一开门，连问五个病人，全都拒绝再打第4或第5针：其中有两个人同意打流感疫苗。如果因为某些原因只愿意打一针疫苗，在二价疫苗与流感疫苗之间二选一，应该打二价。因为新冠重症死亡更多，又有长新冠威胁。而长流感，好像还没有这个说法。很怀疑这个二价疫苗会生不逢时，因为美国人大都认为新冠掀不起大浪了。一位老先生抱怨打了新冠疫苗后，双膝关节红肿热痛，而且一针比一针历害，他不打，也算是情有可原。更大的挑战还是来自萨二本身，再摇基因一变，人类又会扑空。
二价疫苗的目标：不但防重症减少死亡，也防感染，实战效果如何，我想全世界都拭目以待。但是，这个疫苗问世的意义可能不仅在于今天，而更在将来，不在美国，而在美国之外。最近JAMA文章报告，美国人感染过奥米的，56%根本就不知道自己中过奖（1），提示美国现在的日报新增数据根本就不可靠。今天一个新病人来建立PCP关系，说到他一家6口，今年6月一个接一个阳性，全部轻症，就两三天上感症状，没有人去麻烦找医生，找药吃，自测的，也没有人上报。这样情况下，要拿到真实世界真实数据，很难。但是，那怕效果一般，也是走通了一条新路，顺畅了新流程，再出新变异株，人类可以很快反击。同理，灭活疫苗，腺病毒疫苗，喷雾疫苗也有同样机会。如一时拿不出产品，不妨试试美国进口当做加强针的实战效果。
有网友说，疫苗就是用来防感染的，不是用来做治疗的。这个概念是错误的。疫苗可以具有两个功能。有些，比如针对肿瘤的疫苗，就有专为用来做治疗的。有网友又说，疫苗接种通过产生抗体发挥抗毒效果，那么还不如直接去打抗体做治疗，直接又不担心打疫苗的副作用。这个概念也是错误的。疫苗注射以后确实是通过诱发产生抗体发挥作用，但疫苗不仅限于通过抗体起作用。疫苗还可以诱导产生细胞免疫反应，除了直接杀毒，其诱导的免疫记忆功能，可以让机体每次感染，均产生防御反应。而注射进去的抗体半衰期不长，很快就会失效，抗体制备生产，重复使用的成本，可不是只打几针疫苗可比拟的。打疫苗仍是最经济最有效的防疫手段。
打疫苗仍是最经济最有效的防疫手段。封城如武汉，只是为了争取时间拿到疫苗，一旦疫苗就位，就应该充分发挥其作用。这就象斯大林格勒保卫战，死守斯城如同封城，是为了爭取时间调兵遣将反攻。大军调布好了，不反功，仍然只是死守，好像没了赢的欲望，极不合常理。最近史学界对解放战争时期刘邓大军战略反攻提出异议，认为前出大别山损失惨重，打淮海时只能当偏师使用。反驳者说实际情况是，当时关内各解放区已经到了民穷财尽的地步，一味防守不打出去，经济先跨掉的不一定是蒋介石。在疫苗问世后，没有及时有序放开，很可能已经丧失了一次机会。
现在，情况可能已经又变了，先前打下的灭活疫苗对B4B5变异株有多少效果，能不能达到今年初在香港的效果，要打很大一问号。如果不赶快总结目前已有的资料，设地试点，查实疫苗效果，十月十六日之后，如果真象许多人天真预言的那样，一旦放开，很可能疫浪涛天，后果不堪设想。因此，有必要试点看真实世界里变异株在大部分打过疫苗的人群中行为。如果重症病死如像美国和台湾现在一样，可以大松一口气。如果不好，真的还只有严管到打下变异株疫苗。国家如果已经有任何针对B4B5变异株的疫苗制备，只要生产制备工艺没有变化，不重走三期临床试验，尽快推出接种。随接种到达一定水平，就考虑谨慎放开，随疫苗接种水平提高，逐步提高开放水平，那怕疫苗部分有效，能降低重症住院病死率，就算成功。在此基础上，病毒感染一部分人，也可以实际上建立起对变异株的免疫力，权衡利害，利大于害，是最经济有效的办法。所谓与病毒共存，道理也在这里。那种认为不做细致的准备工作，到某一日之后就不管三七二十一放开，不仅是瞎说，而且是瞎搞胡闹。这就叫，不审势，封放皆误，后来治疫要深思！最近网上传出不少张文宏钟南山等一众名人讲话，为现在的防疫策略辩解，其中引用的一个关键数据是新冠死亡率百分之二。稍动指头上网一查，就发现这是去年的讲话。任何有点责任感的人，都不会在这个时候这样说话自毁清誉，而把这些讲话剪辑断章取义放到网上的人，纠究是什么用心。网管不是万能吗？应该查清楚这些网贴的始作佣者，是什么样一个人。有一个说法叫做亲者疼仇者快，正是目前状态的写照。遇上有理说不清的时候，不用你封人们也会闭嘴，然后会用脚来表态。最近美国资料显示，大量工作位置回流美国，美国就业数据史上最好时期，工作等人，就是写照。用脚表态，最先听到这话是出自上海的朋友，现在是成渝的。新冠会在所有城市一个一个传开，一个都不会少，防疫策略不对，会后患无穷。搞不好，四十年改开成果，毁于新冠。新冠没有打趴世界上任何一国，唯一一个有危险被搞趴的，是中国！这个说法其实有点冤枉新冠萨二们，不是病毒搞趴，是自趴的。人所尽知，历史上有过两次重大转折，遵义会议和改开，都是被极左搞到了山穷水尽的地步才被迫转向，历史悲剧，希望不要重演。
上网查看，全国高中风险区1220+1600个，遍布26个省市区。新增1380例，现存确诊6135例，但重症仅26人。如果灭活疫苗无效，数据不会是这个样子。
CDC更新了新冠患者的隔离政策：如果怀疑新冠，立即隔离检测。如果检测阴性，可以解除隔离。如果检测阳性，但没有症状，隔离五天。因为证据显示头五天最具传染性。如果有症状，但症状轻微且在好转，在隔离五天后，退烧超过24小时，可以解除隔离。如果症状不见好转，五天后也继续隔离，直到症状好转，退烧超过24小时。如果有中度症状，隔离时间为10天或更长。如果是严重疾病，解除隔离时间由医生决定。很可能需要在解除隔离之前核酸阴性。无论如何，隔离期间不要接触高危人群，这指一旦患新冠，有可能发展成重症甚至死亡的人群。外出要戴高质量口罩，比如N95。不建议旅行。房间要保持良好通风，不与家人合用生活器具毛巾等，最好单独用厕所。一旦症状加重出现呼吸困难等情况，及时就医。
今天9/9/22一个病人来随访，他已经打了第五针，是我的病人中，迄今为止，我所知道的第一个。他除注射部位酸胀疼痛，没什么反应。据说是所在的老人居民中心组识的。问了二家药房，已经于周三如期开打新二价疫苗，但是要预约。文后附的文献（2）报道三个老药治新冠的对照研究，超重已经打满新冠疫苗者，二甲双瓜可以减低重症住院与死亡，可能与改善患病期间血糖控制有关。同一研究也再次表明打虫药Ivermectin无效。是不是门诊新冠给Paxlovid 时，也给二甲双胍？新冠大流行真象是一个试金石，有本事没本事，各国都在用人命和国民经济来检验。这个二价疫苗是否如人所愿，今年底前大概会有结论。不管怎样，今天的月饼还是要吃的。
（1）Sandy Y. Joung, et al . Awareness of SARS-CoV-2 Omicron Variant Infection Among Adults With Recent COVID-19 Seropositivity
JAMA Netw Open. 2022;5(8):e2227241. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.27241
(2) Carolyn T. Bramante, et al., for the COVID-OUT Trial Team* Randomized Trial of Metformin, Ivermectin, and Fluvoxamine for Covid-19。 N Engl J Med 2022; 387:599-610
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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