183篇：又见新冠
股票升联跌 俄乌斗后台
乱毛辞首相 老太浪台海
自然毒攻毒 人间生死哀
新冠波未歇 猴痘雨将来
今天看的病人中，七个在ICU，药物过量，肾周脓肿感染性休克，肾衰透析病人胃肠道大出血经动脉栓塞治疗术后，慢阻肺肺心病呼衰，吸入肺炎脓胸加痰栓，等等，要聊的是另外两个新冠相关病例。
前天在医院走廊里碰见PR先生的女儿，她一把抓住我的手，说她父亲急性心梗，已经放了支架，正从心导管室转到ICU路上。我答应尽快去看看。一转身想起来了。这位近80岁的先生平时身体还好，他太太有严重的老年痴呆， P R先生是照顾太太的主力，属于每半年来随访一次的那种人。大约六周以前，发现左边颈部快速长出一个无痛大肿块，我一看，觉得大事不好，马上转诊给耳鼻喉／头颈外科和肿瘤科会诊。会诊医生不知道是哪一根筋不对，没有按常规做一个全淋巴结切除活检，而是把病人送给IR介入放射科，做了一个针吸活检，报告回来不能下结论。这下头颈外科医生同意做一个切除淋巴结切除活检，但提出要求，说是高龄手术，有风险，要求一个心脏科和内科会诊，保证病人不会在手术中出问题。因为病人除了高龄，没有什么危险因素，心内医生和我都毫不犹豫给开了绿灯。我是在上周看的这个病人，他应该约到周一手术活检。想到这里，我转身回去找到病人的女儿，问活检的情况。女儿说，术前常规筛查新冠阳性，手术给取消了。我一听，第一反应是心里暗自庆幸。如果不是这个阳性，病人说不定会在手术台上发S T段抬高的心肌梗塞。再一想，这个病人的诊断过程会更加坎坷麻烦了，因为病人急性心梗放了支架，半年，至少三个月之内都是高危时期，虽然是小手术，心脏科医生和外科医生都会有顾虑。从理论上讲，放过支架，冠心病暂无问题，应该是比以前去做手术更安全了。希望外科医生不要死磕教条，因为这个病根本就等不起，如果是淋巴瘤，能不能活过三个月都很难说。边走边想，来到ICU，病人情绪很好，胸痛完全消失，基本上没有症状，就是不停的咳嗽，咳得我心惊肉跳。出了隔离房间，坐下来开处方写病历，一看X光，怎么像是新冠病人的肺？难道许多病人得了无症状新冠，肺上也是这样的改变？这个病人完全没有低氧状况，不发热，想找感染科商量，别人已经下班离开医院。病人高龄，肺上又是这个样子，管他有没有症状，上了人民希望。今天早上请感染科会诊，没有提反对意见。大约在上午10点左右，病人突然抱怨严重呼吸困难，出现低氧低血压，赶紧上了升压药，正压给氧，仍然挡不住病情恶化，很快进展到气管插管。
这是病人的第一张胸片
ICU和感染科认为是肺水肿，急性心梗心衰所致。心脏科医生说，昨天的支架放得很顺利，病人肺上的表现，不是肺水肿，不是急性心肌梗死引起的心衰，因为今天早上的超声心动图还表明左心射血指数还有55%。他说这话，我心里就嘀咕，会不会是梗死后某一辩膜腱索断掉了，或者心室壁瘤破裂，但是那种情况一般发生的时间还要晚几天。听这样一说，心脏科医生今天又做了一个超声心动图，把我拉到一起看，心脏结构功能都不象是引起肺水肿的样子。搞不清楚，只好下大包围，抗感染性休克，治疗新冠，CT胸腹盆腔，找感染败血症休克原因。希望P R先生能够活过这一关，再考虑尽快活检。已经开始做病人女儿的思想工作，做最坏的打算。
另一位是昨天晚上入院的70岁男性，糖尿病，重症肌无力，服用多种免疫抑制治疗药物，认真的打过了加强针。三天以前全家新冠检测阳性，但症状轻微。昨天晚上，病人的女儿发现父亲好像呼吸不正常，送到急诊科，发现低血压，血氧饱和度60％。胸片比较典型的新冠表现，赶快收入ICU，上激素人民希望BlPAP正压给氧。这个病人阳性以后没有打电话找医生，自然也没有用Paxlovid.
美国过去一周，平均每一天13万多的新增病例，可能远远低于实际发病人数。我在门诊对付的新冠，远远多于以前任何一波。重症住院人数也稍微增加，死亡人数大概在三四百人之间徘徊。美国几乎不可能再回去SlP，新冠不会消失，会一波接一波，淘汰高龄体弱，不打疫苗，和有肿瘤或者任何其他原因严重免疫功能低下的人，相当部分这类人得了新冠，仍然是拿到一道催命符。事过之后，美国还有西方国家，人口会稍微更年轻，更健康。非有意为之，实事而已。
正是出于这样的情绪，人们开始关注为什么有的人从来不得新冠，猜测这群人可能有某一种免疫力，来自先天性基因缺陷，让新冠病毒无法感染他们。最近开车听新闻，一项报告，引起广泛关注，科学家为白血病同时也是爱滋病人做干细胞移植时，敲掉干细胞的HlV病毒受体基因CCR5，两患者存活下来，白血病缓解，HlV也痊愈而且再也不会感染。一查，这项研究是北京大学邓宏魁等在新英格兰医学杂志上发表的。不过，这样的成果怎么与新冠防治联系，八字还没有一撇。现在的新冠高危人群等不到享受这些研究成果，最好的保命办法，还是疫苗加口罩。
从网上看，成都风声鹤唳，好像处在封城前夜，人们在网上热议，如何根据上海经验囤积物资。上海搞了半年就这点经验，可叹！而一线之隔的重庆却风平浪静，这个现象引起外媒的注意，有人写了很大一篇英文报导，我看了半天，文章没说出个名堂。重庆人要赶快敲敲木头。
流行病处理不好，真的会亡国灭种。大家耳熟能详的例子，比如印第安人几乎被灭绝，主要是因为天花梅毒流行。据说李自成轻易攻破北京，后来又莫名其妙的被清军打败，是因为鼠疫。而康熙皇帝选王储拿定不定主意，有谋士提醒他看皇孙。被点醒的康熙，果然开悟，选择后来的雍正，因为他的儿子已经出过天花，即后来的乾隆。不过乾隆在位时间太长，后来昏了头，中国从此走下坡路。说天花是因最近热门的猴痘，虽然远不如新冠致命，但患上痛苦得多，特别是肛门长痘，疼不欲生。WHO已经宣布全球猴痘紧急状况。美国尚未跟进，但旧金山市政府宣布，8月1号下周一开始，旧金山进入猴痘流行的紧急状况。这真是：新冠波未歇 猴痘雨将来。
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师 欢迎转载，请注明出处。
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