182 篇：Knock on wood 敲木头
Knock on wood 敲敲木头，美国人迷信，要是说了自己身体还好之类的话，赶紧加一句Knock on Wood，找一块真木头敲敲，表示希望好运长久。历害了之类的话，决不会用到自己身上，这不是谦虚，而是世事无常，怕大话说出去，霉气跟着来，好运就此中止。以前文中说奥米是人民大救星，BA5迄今感染没见到重症死亡，但心里清楚，感染量太大，这狼迟早会再来。文章发出去，没有及时敲木头，这一下狼来了。
BL先生97岁，是跟了我二十多年的干瘦老头儿，曾经是航母上的地勤，身体健康状况一直很好。初诊查体听到主动辨杂音明显，送去心内超声心动图诊断狭窄，开始没有手术指征，等到有指征了，年龄太大了。慢慢的有点老年失智，仍然脾气好极了，总是笑眯眯的，大概选择性忘记的都是不愉快的事情。大约十年前，胃肠出血缺铁贫血，胃肠镜加口吞微相机看小肠，做来做去，找不到出血点。给安了一个AVM 动静畸形诊断。好在出血不历害，开始口服补铁，后来需要血液科帮忙，血色素掉到10以下，门诊静脉补铁，能够维持不用经常输血。新冠一起，为了减少染疫风险，我叫他把每二月随访改为半年一次，只看血液科会诊医生，有问题打电话联系。有了疫苗，叫病人打疫苗，为他拿主意的太太犹豫不决，说是整天关在家里不出门，没有危险。昨天周一上门诊，惊见急诊科医生送来的入院病历，BL先生咳嗽5天了，出现呼吸困难急诊，核酸检测阳性，X光轻微肺炎改变，但还不需要氧气。立即给上人民希望，可能又是一个轻中症例。下午问了一下轮在医院的管床医生，说上了激素，高通给氧，人很迷糊。有点凶险了。今天周二早上，接到报告，病人已经过世。他因为是不抢救状态，大概没有多受痛苦。
一得知BL先生新冠入院，赶快调出来他的病历，只见近几次随访，每次都有讨论疫苗，建议打疫苗。稍微心安一点。要是一个医生在这个问题上持反对意见，模棱两可立场不坚定，遇上这样的情况，不知道如何心安。
打电话给太太，没人接。很想知道具体是怎么回事，为什么没有早点反应？但理智告诉我，除非他太太主动说起，我不能说任何引起老太太追悔的话，增加痛苦。医生有时候要压抑自己的好奇探秘之心。
这个病人有点可惜，躲避二年半，躲过了初一没躲过十五。如果当初打疫苗，或者发病初，5天前，自测一下，阳性给Paxlovid, 还是有机会一博。
最要紧的还是如何保护高危人群。对于健康青年人群，现在的毒株实在不值过度反应。如果有办法保护好高龄，有基础疾病，和严重免疫低功能低下的人群，其他人群在打满疫苗，做好手卫生，不打堆聚会，带好口罩的基础上，完全可以像西方这样放开。
保护高危人群，第一随时带好口罩，勤洗手，远离他人。这一招，无论病毒如何变化，都管用。
第二打满疫苗。所谓打满是起码三针灭活疫苗。据香港资料，打满三针灭活疫苗以后，防重症和死亡的有效率，可以抵过辉瑞疫苗。这个高危人群中的每一个人，要充分意识到，防疫是政府的事，更是自己的事，是自己的保命需要。坚决不打的，最好做好临终关怀安排，免得额外无谓遭罪。至于担心副作用，全球上百亿人近两年接种的资料证明，不是大问题。担心长远影响？活不过今天，惶论将来!
第三，为高危人群提供服务的，不管是相关工作人员，还是家人，应该接受一定的专门训练和教育，不要把病毒带回家传染老人。这方面的教育训练，只能通过公共媒体，特别是电视台。新闻联播和地方主要台，不妨每天挤出二、三分钟时间，播放各种专家建议，比播放领导讲话更能救命。
第四，现已有比较有效的治疗方法，用好了是降低人群死亡率的病死率的重要一环。但要用好这些治疗方法，有赖于一个高效的基层医疗体系。作为应急，有必要在近期重点培训基层一线医师诊断治疗新冠的能力。
我所在的华人医生协会，SCAPE, 有许多医师，包括我自己，一直以过来人的身份，用各种媒体形式，包括油管和微博，宣讲美国的新冠防治经验教训和现状，写了大量的文章，也开了不少讲座，做了大量的工作，我们这群人不敢说有精卫填海之志，但鹦鹉摇翅救火之心还是有的，希望对国内抗疫有帮助。
第五，疫情爆发时的医院，特别是装备ICU的医院，作为防护的最后一道防线，要有一定的预留床位，准备收治老年重症病人。资源有限，千万不要在医院搞应收尽收，把轻症甚至无症状者收入医院。医院不应当成防止传播的挡土墙用，策略错了，势必人为制造医疗挤兑，推高死亡率。
第六，最终阻止病毒传播，可能还需要有新招，比如开发以产生分泌型IgA为目地的喷雾吸入疫苗，争取在第一线挡住感染，而不止是防重症和死亡。看得出来，这个领域，中美两国科学家企业展开了激烈竞争，两边进度差不多，都进入了临床实验阶段（Tianyang Mao， et al. Unadjuvanted intranasal spike vaccine booster elicits robust protective mucosal immunity against sarbecoviruses。doi: https://doi.org/10.1101/2022.01.24.477597）。这篇文章中， 美国公司是把喷雾吸入疫苗 当成加强针用。 这次中国在选择临床试验时，应该不会再犯早期灭活苗开发时的错误，把最应该保护的高危人群，排除在了实验对象之外，惹出后面的许多麻烦。
这个第六条可望不可及，前面五条能够做到的地方，应该考虑变招了。这样整天一惊一乍，永无宁日，精神健康会出问题。
今天7月20日，签了BL的死亡证明书。下班之前再次试着打电话给BL太太，是他曾孙儿接电话。不出所料是全家中招，只BL一个人病重，80多岁的太太也沒事。问还有什么我能帮忙的，曾孙说，他曾祖母的主要经济来源是BL先生丰厚的年金，不知道能不能转移。这个很难回答。BL的社会安全保险金是会转移给太太的，但年金就要看具体条款了。不打疫苗的个人经济损失，也可能有不堪承受之重。
文章写完已经太晚。一觉起来开车上班，广播新闻总统拜登中招了。他是在第一时间打过疫苗的。那个时候还只有辉瑞。后来有没有混打就不知道了。美国总统得病，不受隐私权保护，症状体征报道一览无余，是轻症，第一时间上了Paxlovid。预祝他象前任一样有惊无险。两任总统都与国同难，与民同病，有美国特色。也幸好不是在上海，要不然病愈了也找不到工作。
旧金山湾区又有了新的焦虑。据报天花的兄弟伙猴痘，Monkeypox, 已经在美国传开了。当住院医师时，一位呼吸科教授展示他收集的珍奇胸片，其中一张，双肺野清，但均匀散布满黄豆大小高密度钙点。病人身强体壮没有任何症状，没有住院医师猜到是天花愈后，教授说这样的疤痕在脸上你们谁都会得出诊断。又说天花绝迹，你们没有机会看到类似病患了，Knock on wood ！这不，今天新闻上报全美已有一万三千多例，发病流行主要在男性同性恋和多个性伴者之间。发病人数纽约第一旧金山第二，大概与这两个城市男性同性恋最多有关。已经有好些病人问起疫苗的事情。我叫这些老头老太太不用担心，美国七十年代后期，大陆80后，你们的儿女孙辈才需要担心。因为这之前的都接种过牛痘。美国这次又没有把猴痘拦住。传染病早期防控全靠早诊断，诊断后有效隔离，及追踪控制密接。据说这次又是诊断测试不够使用，所有标本只能送CDC证实。昨天才收到医院通知，商业实验室已经获批接受标本就地检测，已经太晚了。急需靠疫苗接种阻止传播，但疫苗也没有准备好，现在从丹麦进口，数量远远不够。美国的公卫曾经是全世界的标杆，这几年一再失着，总统也一再中招，惶论平民，可不是敲敲木头就能解决的问题。
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
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