180篇：孙悟空斗变二郎神
不识地厚天无边, 日月星辰玄又玄
才人自随风雲出, 弼马温喜蟠桃园
三眼二郎不让横,力胜顽猴多一变
何事如来开五指, 礼送悟空花果山
最近的消息，新冠变异株，从奥米派生出来的BA5已经成为美国流行的主要毒株。这个毒株传播几乎完全不受疫苗管束。而且，得过奥米的人，照样感染BA5，说明两者免疫原有相当大的差别。看萨二进化树，似乎这BA4 BA5已在进化圈外。CDC当局计划以BA5株疫苗做下一轮加强针。不过，资料也显示，打过疫苗，特别是两针加强过的，仍然可以大大降低重症和死亡。以我自己的观察，从未打过疫苗也没有感染过的，照样无症或轻症，让人觉得是毒株本身毒力减弱了。问题是病毒继续在变异。过去几波，好似都是南非发源，传入欧洲，再到英伦，再从美东到美西。这不，又报一个名称BA.2.75的毒株，已经从南非到欧洲，有取代BA5趋势，至于毒力如何，尚不明确。美欧都不准备额外关照，冷眼旁观，就象读西游记，看孙悟空对打二郎神，七十二变的对七十三变，如此而已。
这些日子门诊每天都要开出至少一个Paxlovid 医嘱，继续听到病人和周围同事朋友，一家接一家，虽上感轻症无症，但测试阳性。多数病人懒得通知医生，仅在随访时顺便提及。我责怪一位80岁老太太说这样做危险，她解释：原来是准备通知我开药的，谁知道周末没有过完，症状全消失了。另一个病人，肥胖，糖尿病和肺Sarcoidosis，回埃及探亲旅游，回程开罗到巴黎5小时，再到明尼阿波利斯9小时，再到旧金山飞 5小时。邻座有人打喷嚏咳嗽，他的女儿先中招。这病人昨天到家，晚上出现症状，今天检测阳性，给了Paxlovid。这三飞机上的人都密接了。美国吃堑不长智，口罩令取消太早。医院里住院病人继续有零星新冠阳性，但大都是轻症。几个在ICU的新冠阳性，两个病重与新冠无大干系。二个低氧需要高通量给氧，都已经好转减小需氧量。一个是用了Paxlovid 付作用，呕吐腹泻脱水低血压入院，已经好转将转出ICU。一对老夫妻，祖孙三代9人都打满疫苗，全部感染，老两口都80多，男士肥胖糖尿病心衰左心射血分数不到30，咳嗽持续了40天。女士小儿麻痹后遗症肥胖糖尿病肺癌转移正在化疗靶治疗，只有5天轻症，很难设想这一对能活过武汉毒株。与ICU医师聊，年初还见得到的那种新冠重症，不能说没有，我们没见到了。
觉得是毒株本身毒力减弱, 这可是没有定论的一条，大家都在密切关注事态发展。我说这话也是忐忑不安。前文提到的那位肾衰透析新冠患者，用完Paxlovid 后一周，出现呼吸困难低氧，快速新冠检测阴性，毫不犹豫，叫SNF送病人去急诊，发现肺水肿样x光表现，白细胞升高核左移，新冠核酸检测阳性。她已无用人民希望指针，上了激素，同时大包围抗菌素，紧急肾透析，当天所需氧从7升调降至2升，现在已经脱氧送回SNF。
另一我的90岁高龄病人，终未期慢阻肺，不知道多少次上下过呼吸机，再次因呼吸困难呼衰收入院，在急诊室就上了呼吸机。女儿是她的DOA监护人，属于坚拒DNR一类，因为担心一旦上了DNR，影响及时抢救。但她新冠多次检测阴性。女儿早有思想准备，准备招来所有亲人见一面，然后考虑撤呼吸机Hospice治疗。
美国现在新增病例大增，而且数据不真实。问那些在家自测阳性患者有没有上报，回答都是否定的。现在加州检测阳性率16％，我不知这数据怎么来的，也不说明什么问题，因为自测阴性的也没有途径上报。通过paxlovid处方数据可以有些推测。所幸新冠住院和进ICU人数，新冠病死人数，如图所示，并无明显攀升。事到如今，新冠最多就是流感的杀伤力，大规模隔几天一测，查检无症状患者，已经毫无意义。这可是一个随病毒行为改变而自然采取的一个不小变化。
问题是情况还可能再变，我告诉我所有病人，除非开发出来喷鼻途径给药的疫苗，指望疫苗后免于感染是不切实际想法，要不想得新冠，只有戴好口罩。口罩即使不能完全防得病，也可因大大减少病毒吸入量而减少重症。我知道那些中招的，大都是小孩带回家，聚会吃饭不戴口罩，和旅游回来的，也有完全莫名感染的。有朋友上传的视频，聚会讲话不戴口罩，肥胖有糖尿病的也是如此，真为他们捏一把汗。
常规翻看病人的化验报告，一个病人白细胞16万，中性80%，叫护士打电话让病人来诊所看病。护士回报，化验单是病人的内分泌科医生开的，照例转送PCP，问下周就有看糖尿病的门诊，能不能等一下。我说看不看我沒关系，今天能看到内分泌会诊或任何会诊医生都可以，但最好不要等。病人是一个22岁年轻人，一进门，我就想起来，是那个心脏移植术后，一身两命，拒绝打新冠疫苗的糖尿病患者。赶紧问，说是听劝告已经打过了包括加强针。病人躺在床上，见我进门，赶紧坐起来，但坐像似乎有难言之隐。病人的母亲也在一旁，我赶紧叫当妈妈的回避一下，病人才说近几天肛周肿痛。病人心跳每分钟120多，肛周明显触疼，本想在诊室切开引流，又一想，这个心脏移植的患者，又是控制不好的糖尿病人，属于免疫低下，而且肿块位置颇深，最好进医院手术。于是把病人母亲叫回来，要她开车直送急诊室，同时给急诊科医生打电话交待了病情。
CC先生冠心病冠脉搭桥术后，又有Hidradenitis Suppurativa一种自身免疫功能障碍疾病，早期疫苗出来，不敢让他打疫苗，他自己也从不打任何疫苗。这次来是一周上感症，并逐日加重，但脉氧饱和度还好，没有呼吸困难。问在家自测新冠没有。答：没有。要不诊所马上检测，回答说PCR假阳性率太高。我说只有阳性才能破例给Paxlovid，病人拒绝，说：决不用辉瑞的毒药。你知道吗，辉瑞摩登娜所有产品，实际上都是在中国生产！掏出手机要展示证据。我哪有那份闲心，说：嘿嘿嘿，先生，我可是如假包换的MaDe in China, 止住他胡扯，建议测流感，又拒绝，按COPD加重处理，阿奇霉素，同时开出强的松处方，但只有在出现呼吸困难或脉氧检查饱和度低于94％时才用。他同意了。再告诫病人感觉不好时及时去急诊，可以接受复合单抗注射，他又来劲了，说那个同人民希望一样，都是骗钱的。这个病人可不是精神病患者，是前总统的铁杆，我曾经劝他想开点，好自为之，爭取下次大选再去投票。
一位抑郁症患者来随访。一年多前，她女儿大学毕业不久，因与男友分手，想不开自杀身亡。这位妈妈就惨了，每次看她，都不知道该怎么说。这次随访，她免不了又回忆过去包括自责，但这次有新解，说女儿似乎在自杀前有感冒症状，说不定是新冠加重了抑郁症。如果这可以减轻母亲的自责，我自然乐于接受这个说法。美国应对目前的精神疾病危机，推出了一个全国性的专用应急电话号码988，专为如自杀等急诊设置，才开张就有专家担心会被打爆。
另一位70多岁男士RW，大胖子糖尿病，第一波时得过新冠，轻症。这次除了常规随访，主诉要求解决阳萎问题。说是新冠之后加重了，太太不高兴。这显然不是事实，他试过了所有内科药物泵吸注射治疗，早就准备送去泌尿外科做植入，因为多种糖尿病并发症，心绞痛，怕他心脏过不了关，送心脏科去造影，常规筛查新冠阳性才有上述的入院。因为新冠，这个事搁下了，谁也没料到二年半了还收不了场，RW从不到七十变成七十多岁。他后来放了支架，理论上讲，冠心病问题基本解决，可以考虑手术了，这次随访将以送去泌尿外科会诊而结束。我实在不相信这个七十多岁的老头能够得益多少，站起身又坐下来，问病人：太太多大岁数？七十。又问：搞清楚没有，太太究竟想要什么？RW答：要求拥抱和亲吻。我一楞，说一声对不起，你太太的要求非常合情合理嘛，要病人把话说完。病人说，自从二年多前新冠阳性，就没有吻抱过太太。知道太太要求不过份，但就是做不出来！RW除了糖尿病高血压降血脂药，也用高剂量治ADHD焦虑抑郁药。常规问明没有自杀想法后，我建议暂不去看沁尿外科，而送去精神科和心理治疗。我提醒RW，有些感觉，就算你能回味出来，也不可能再重复，不是一定能强求就回得来的。应该回家与太太好生商量要不要去手术，再做决定。末了，我正言说，有家庭作业，相信他能做到。要求病人每天早晚，只要天气允许，各约太太散步一次，五分钟十分钟不论，散步时拉拉手，爭取晨起晚睡时，恢复一般美国人在新冠前习惯，拥抱亲吻。如果做到了，不看精神科也可以。RW先生露出微笑，说一定要试试做到。我至今不能相信，难道他就是要这样的建议？我怀疑仍然有什么名堂没有悟出来，
病毒变异，好似都是南非发源，应该是假象。因为南非欧洲认真在检测追踪变异。美国人干这个事不认真，自然迟一步知道，萨二又变招了。萨二变异，谁也不知道其目的，但正常思维推测，是为了生存，就像孙悟空七十二变，躲二郎神追杀，也是为了生存。萨二看来是铁了心的要紧粘贴人类，为此有可能变得来象空气一样的存在。要清其到零，不是不可能，而且代价太大。美欧政客学者看清了这一点，已经准备也正在将新冠当成一个常见病对待。中国因早期成绩太好，思维停滞在大流行早期，没有变，才有目前全世界都看不懂的行为。明眼人都应该看得出来，目前状态，比如所有航空公司大亏，大学生毕业找工作困难，大量外企出走，相对于美国现在劳动力短缺，应该是工作职位大规模回流美国的征兆，是不希望中国发展势头持续之人所喜闻乐见的。二季度中国经济增长0.4%，上半年2.5%，远远低于美国。目前大陆最让人焦虑的，还不是目前的经济形势，而是抗疫中表现出来的那种内在的僵化死板，不重证据、不讲科学，求稳惧变，完全没了四十年前的锐气，这种一根筋似的做法，才是真正的让人担心。
寂寂魔头出江湖，邦邦自愿罢歌舞
摩登辉瑞及时雨，国药羞涩灭活株
伏波六度仍不足，抖擞新苗压彼五
叩问家山门紧闭， 濒死重症在何处
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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