好不容易休二十天 的假， 虽诊所和医院的事有人代管，但SNF的事却交不出去，不断被打扰，主要是新病人没有人看。一飞回来，马上就去SNF。过去两年多，进出SNF，必戴N95，心想这么久应 平安无事，戴双层外科口罩让呼吸容易些。一进大门，惊见有红区标示，一问，今天早上常规筛查就发现9人阳性，包括我的三个病人，一个老病人，两个新入院。赶紧问护士要来一个N95罩上。
刚坐下，翻开一个新病人病历，一个护工急匆匆地过来说，护士传话，要我立马到另一个新病人的床边去。我原计划是先看完新冠检测阴性病人，再看阳性，护工说不行，护士发现病人已经沒了心跳呼吸。匆忙中我穿戴整齐PPE，赶到床边，一看这个93岁老太太，皮包骨头，双眼失明，一副恶病质极度营养不良像，还是full code全抢救状态。我要护士停止拨打911，代之以马上接通病人儿子的电话。自我介绍以后，我建议不做抢救。我说，下医瞩抢救，第一次胸部挤压就可能弄折几根肋骨，这不是抢救，是折磨老人，况且抢救已经死去的老人，成功几率极低，这样的医瞩是违背医徳良知的。病人儿子说这是他母亲自己的决定。我说，您母亲不是也委托您做她的决策人吗，过去两天她拒绝一切吃喝治疗，已经表明她的态度和选择，现在就是您为她减少痛苦和断除烦恼的时候。大概以前看病人的医生做过不少工作，一说，病人的儿子就明白，有点心不甘情不愿，接受了。至于死因，与测得的新冠阳性多大关系，难说。按美国标准，死亡证书上可以只写 cardia arrest, COVID -19 .
另外两个新检出的阳性患者，都只有干咳症状，已经打满疫苗，没有低氧情况，符合使用Paxlovid 指针。其中一个比较好办，开出Paxlovid标准处方，同期停用他丁降脂药就行了。另一个老太太肾衰透析病人就比较麻烦，现在治疗新冠最好的药就是Paxlovid ，根据Pfizer 的指南, 肾功能低下肾小球滤过率30%到60的人可以减量使用，低于这个数字，肾衰的病人禁用。无奈，只好改用Molnupiravir 。一会儿，护士回来报告说药房没有备存这个药， 临时进货要好几天才能上药。我也不甘心放弃使用Paxlovid，打电话咨询药房和感染科医师，都不敢给开绿灯。又问了两个肾科医生，一个不主张用，另外一个说，他和一家药房药师讨论过，已经减半剂量用在了几个透析病人身上，效果不错，也没有出现不良反应。有了这个先例，我征得病人同意，大着胆子开出处方Nirmatrelvir 150 mg，与ritonavir各一片同时服，一天二次共5天。病人耐受很好，三天后症状完全消失。我告诉咨询过的感染医师，他很感兴趣，说是要如法泡制。
这段时间美国包括加州新冠病例又上升，过去7天平均每天12万以上。专家们又担心馬上到来的独立日长假。但死亡和住院人数并没有太多增加，医院里风平浪静，没有新冠重症。我收入院三位新冠，都沒有打过任何新冠疫苗。一位80多岁老汉AC，多年前中风偏瘫，因为高烧癫痫送急诊。他长期寄居妹妹家，他妹妹全家都打过疫苗，全部都感染新冠，都无症状或轻症。这位老先生在急诊室查得新冠阳性，同时发现血白细胞近20万，脓尿，后来尿血培养都有ESBL 多种抗菌药耐药大肠杆菌生长，请感染科会诊，同意问题不是新冠，给了三天Remdesivir 人民希望意思意思，主要针对耐药大肠杆菌治疗。另一位70多数老太太AA是医院常客，长年因严重心衰慢阻肺呼吸困难，戴氧度日，住院时间多于在家时间。住在女儿家，女儿全家感染，都轻症无症，老太太在家检测阳性，没有新加症状，但长年累月呼吸困难，说不清楚，自己要求到急诊科，急诊科不敢送回家，于是入院，给了三天Remdesivir送出院。第三位是91岁JV老先生，腰以下截瘫多年，不抢救状态，住儿子家，全家人都不打疫苗，这一波全部感染，全家老小咳了两个多星期，都不再有呼吸道症状了，但老先生乏力食欲不振老问题加重，发现尿路感染入院。常规测核酸阳性，但测抗原阴性，感染科建议不当新冠隔离，也不对新冠治疗。问了一下其他医生，所管的新冠都是轻症，收入ICU的也不是因为新冠。这三位与以往的新冠患者如此不一样，联想到众多SNF的新冠患者也是轻松过关，直觉现在流行的奥米BA4和BA5，战力不行了。
但现行变异株的传染力确是惊人。周围的医生，同事和朋友，两年多了，一直防护得力，现在一家接一家的感染。一位 40多岁的医院医师， 一个月以前感染了新冠，他打满疫苗包括加强针，因为有肥胖和糖尿病等高危因素，虽然年纪不大，也不敢大意，上了Paxlovid，很快症状消失，检测转阴。但是停药三天以后又觉得人软乏力，全身肌肉疼。再一检测阳性，又使用了一个疗程的Paxlovid，近日才完全恢复回来上班。大家都注意到，福奇，美国首席传染科专家也没逃过新冠，有轻症，也是用了两个疗程的Paxlovid 才搞定。一个疗程后症状复现，再治疗一个疗程，这大概会成为Paxlovid 非正式标准，辉瑞公司大发了。
这是一个国庆长假周末，周五收了6个病人入院。有些人明显不够入院标准，但家属不同意接病人回家。高度怀疑是所谓的假日倾倒holiday Dumping。有些家庭，长假周末，把老头老太婆往急诊室一扔，自己出去玩几天。再好的政策，都有人用歪。年轻时侯对这类事很反感，见多了，心态就比较平和了。这点浪费，比较打一枚巡航导弹一百万美元，不算什么。再说，这些家庭年复一年日复一日，照顾病重家人，谁说不是也应该有稍息时候！于是找些理由让患者住院5天一周，那个JV先生，二周前尿培养长出多抗菌素耐药菌，正好借机治一治。只是医生们心里还是有本账，不喜欢医疗相关经费被滥用。比如，漫天核酸检测，不但扰民，还用去上千亿，想起住培刚开张时，国家拨款给全国住院医师规范化培训，区30亿，这心里真没办法平衡。 2020年一月，回国帮忙住培，同行的一位肾科医师，讲起一段不太远的往事，一位边远山区农民青年，需要肾透析，透析机器耗材费用是捐赠的，这位二十出头的年轻人只需要到时现身就可以了。但他必须要挣生活费用和路费，平时亡命劳作，挣够了路费就乘长途汽车来透析一次，保住性命。这位医师在电话上给远在美国的太太说起，抑制不住嚎啕大哭。世界上没有任何国家富到看病不计成本的地步，现在以抗疫为名，如此用钱，难道真沒有看到今天流行的，不是曾经的病毒！真希望有一个城市，老人疫苗接种率超过百分之九十以上，自告奋勇，试点比较开放的防疫政策。比如，一旦出现多发病例，封闭城市与外地交通，内部不搞清零，充分信息公开，象日本人那样，做足个人防护，只检测追踪隔离有症状患者及最密切接触者。国家准备好医疗保障支援，借机实地考察现行变异株流行行为，为国家改变政策提供依据，要不然心中无数，只好釆用最笨的方式。最近自然杂志发文总结日本成功抗疫，在于仔细研究形势变化适时调整对策［
https://doi.org/10.1038/d41586-022-01385-9］， 在复杂多变的时代，政策一成不变，本身就不合逻辑，极不正常。这篇文章值得一读。
这几天还有些怪事，新闻讲美国人出游人数大增，＂报复性反弹＂？航班大面积延误取消，理由是航空公司人手不够。今天与一位晚期癌症家属谈话、病人全身乏力，翻身困难，生活不能自理，建议找帮工，说现在根本就找不到。请救护车公司帮助转送病人回家，最早能拿到的车位是明天下午三点。接到SNF电话，报告一位肾透析患者，每周二，四，六透析，预定长年医疗专车接送，今天专车公司居然爽约。据说这些公司大批员工招呼不打跳槽另有高就。美国现在各项各业劳工短缺，一说是經济大热大好的表现，但专家解读是资金流动太多经济过热。不管新闻报新增病例如何上扬，今年初还能见到的新冠重症，我现在没有见到。 新冠正在成为一个常见病，大流行正以这样的方式结束，但引起的麻烦，还没看到尽头。
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师 欢迎转载，请注明出处。 
全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。
