177篇：新冠后症群

一位年轻人紧急约诊随访，但拒绝告诉护士就诊原因。说是只对医生讲。坐定之后，神神秘秘地掏出手机，给我看一则消息：一男患新冠后，生殖器立短小四分之一。他听说疫苗引起不孕症，已经决定不打疫苗，现在又看到这个消息，失眠了。我告诉他，新冠疫苗引起少精症不孕是谣传，没有事实根据。患新冠，特别是重症之后，发生男性勃起功能障碍阳痿，倒是有比较实在的证据。据称机理可能是新冠病毒引起微小血管病变，高凝状况血栓形成有一定关系，与引起心肌缺血心肌酶血改变的道理一样。不打疫苗得重症甚至死亡的几率显著高于打滿疫苗的人群，这个更是有非常坚实的证据。至于是不是会引起阳具变短小，没听说有研究，但这一消息会让不少大胆男士变得胆小，有正面意义。这个患者是一个软件工程师，我开玩笑建议他写一个软件开一个平台，建议男士们自愿无记名登录，只做一件事，自行测定阴茎长度备用。看目前这个架势，很可能人人都会至少得一次新冠，得了新冠恢复以后再测，上传两个数据，如果加上关于是否低氧，是否需要住院，有没有进ICU等问卷更好。收到足够数据后，用最简单的统计学处理，有没有显著性差异，都可以去发新英格兰医学杂志文章。他瞪着眼睛想了一下，说要去打疫苗。我也告诉病人Novavax公司的病毒亚单位疫苗很可能今年6月获批，如果怕DNA, RNA, 这多一个选项。

M先生从四十岁左右就是SNF居民。最先是智障糖尿病巨胖，双下肢查体肌力正常，但相对于四百多磅体重，不谌重负，依赖轮椅行动。他有一个完全正常的兄弟，每天来与M先生晚餐，不但带来糖尿病患者不宜食物，还长年供应垃圾零食，怎么劝也不听。新冠一起，SNF封闭，禁止家属探视，也不准外面食品进来，M先生不但躲过头二波疫情，还减肥一百多磅，糖尿病糖化血红蛋白降到6以下。又居然在物理治疗下，可以用特殊走步器走路了。不料在德尔塔席卷全球时中招，呼吸系统症状轻微，但发热，神志改变，大小便失禁，坐在轮椅上，把大便抓出来到处乱糊，我在以前的文章中提到过。恢复以后，智障更甚。不久又发现双下肢肌力逐渐下降几近完全瘫痪，怀疑是不是有横贯脊髓炎，多发性硬化症之类，但CT，MRI头颈脊柱又不支持，神内会诊也说不出过所以然。奥米一来，再次中招，肺炎呼吸道感染症状轻微但神志不清，不能进食，住院二周，肺炎好了，上肢无力，不再能自己动手进食，讲话语言表达障碍也不见改进。这一次神内会诊怀疑NPH，正常压力脑积水，我觉的很符合患者病程进展。请UCSF会诊，不能确定，叫6月后做MRI，再决定要不要做引流减压。与新冠是否有关，算不算新冠后症群，出院诊断会诊意见都对其打一个大问号。这患者的兄弟是其唯一亲人，不愿改变患者抢救状态。患者最后结局多半是一场噩梦。

BL女士近90高龄，老年失智，多年前因胸痛，急性心肌梗塞入院，先后放了三个支架。入住SNF后又发现肝功异常，立即停用二甲双呱和他丁。后证实是他丁所至，改用Repatha 加二甲双胍，糖尿病高脂血症都控制良好。她也是在德尔塔流行时，SNF破防，染上新冠。高烧恶心呕吐腹泻，但是呼吸道症状轻微，没有明显低氧。送去急诊科给了两升生理盐水，又送回老人院。一周后轻度低氧，已经过了用人民希望等治疗时机，上了强的松，又搞了两周才完全恢复正常进食。打疫苗第一针时，反应剧烈，高烧呕吐腹泻，几与患新冠相同。但以后两针及患了奥米都症状轻微。从来没有抱怨过呼吸困难。一月前，上厕所不慎摔跤，髋关节骨折。入院时发现白细胞升高，尿路感染，发热，双肺下叶阴影，延迟5天才手术。术后恢复遇上麻烦，术后一周才撤下呼吸机，但仍需要BPAP维持正常血氧饱和度，担心肺梗，CT却只提示双下肺纤维化，患者没有吸烟史，记忆中也无肺炎史，多半是新冠所致，平时还能维持，手术一应急失了代偿。吞咽困难，也没有食欲，鼻饲营养，病人每天都有办法拔掉鼻饲管。请胃肠科会诊置入胃管，又担心操作时发生呼吸窘迫，一旦插管上呼吸机，很难脱机。与家属商量，同意DNR不抢救状态，但不放弃治疗，只好暂时上PPN静脉营养，稳定一段时间后再说胃管的事。

另外还有几个病人重症后用了较长时间才恢复，或者本身就是心肺有基础疾病，短期需要更高氧需要量，但都能完全恢复到基础状态，象BL老太太这样的状况我只见过这一例。已经有老年智障者，患新冠后，智障普遍加重一等，部分人迄今不能复原，但稳定在新智障水平。

30多岁V女，打辉瑞加强针后几乎瘫痪，怀疑多发性硬化。随后的斯坦福会诊说是不符麦克唐纳多发硬化诊断标准，更象颈髓横断脊髓炎。所幸用激素后痊愈，患者回到工作岗位。是不是能归结于疫苗，难说。但V女士说这辈子再也不敢打任何疫苗了。现在希望新闻中的猴痘不会成为大流行。

一位60多岁女士新冠重症并发深静脉血拴，用新口服抗凝药治疗，但不知道该用多久。一般按照有诱因的DVT治疗，如果诱因能够去除，3－6月就可以停药。查不到指南，问了一下血液科，同意停药观察，现在过了两个多月，平安无事。

这二年，送了好几个新冠后严重肺功能障碍，气管切开后，仍然不能脱呼吸机的病人去特殊SNF。这种SNF有呼吸专科医生指导，护理人员有能力象在ICU一样，照顾长期依靠呼吸机维持生命的患者，费用比一般SNF贵很多，但也比ICU便宜很多，不容易等到床位。这些患者失去了联系，死活不知。另外有二个病人符合肺移植初筛标准，送去会诊。当时，所有器官移植中，肺移植是恢复最难效果最勉強，术后并发症最难处理的，各大肺移植中心据说多了不少新冠后病人。当住院医师时，所在基地是西岸最大肺移植中心。ICU呼吸科轮转最多见的就是肺移植术后。移植肺保存转移是大难题，直接影响移植存活率及移植肺功能状况。当时，所有器官移植中，肺移植是恢复最难效果最勉強，术后并发症最难处理的，病人十分遭罪难受，精神状态也不好。二十多年了，不知是不是有大改进。有人一种摆不上抬面的说法，新冠死者老年人有基础疾病如癌症者多，会大大减轻社会相关支出，但也会花大钱在肺功能衰竭肺移植患者，这个卫生经济账有得细算。

急性重症新冠，几乎都有轻微反映心肌缺血损伤的Troponin 增加，一般不需要特别处理，反正新冠治疗常规有抗凝。倒是在疫情早期，因为Troponin高，常规请心脏科会诊有时新冠检测滞后，心脏科医生看病人时，包括做造影时，未按新冠防护，两位心脏科医师中招，不知是否有关。更多时侯，是吃过亏的心脏科专家不敢再大意，看病人前自己上计算机看新冠检测报告，多少回心脏科会诊医生最先知道结果，反过来告诉我们小心。新冠后有患者胸痛气短，但相关检查都没有显著发现。迄今的疫苗，包括尙未正式上市 Novavax疫苗，都没有完全除外引起心肌炎的危险。比如Novavax疫苗接种后发生心肌炎的是十万分之七，而背景（一般人群）是十万分之五，危险很小，但值得小心观察。

还有好几个中年病人，似乎完全恢复正常，能够维持工作，但离婚了。问病人我能帮什么忙，回答说不能，不好深究。

新冠后症群究竟影响多大，还很难说。毕竟还是相对早期阶段。不管怎么说，从个人角度讲，最好不要得这个病。我的印象，打过疫苗的人有新冠后综合征的更少见，因为轻症无症状者更多。但最新文献报道，突破病例的新冠后症状，与未接种疫苗的相比，仅微降15%，并不如预期(Al-Aly, Z., Bowe, B. & Xie, Y. Nature Med. https://doi.org/10.1038/s41591-022-01840-0 (2022).)。人群中恢复速度不均，有人恢复快，有人持续症状时间长，文献报道一般以28天为界。我的病人中比较常见的问题是抱怨精力不如病前，有位软件员抱怨来美国后，好不容易改掉的午睡又回来了，好像再也改不掉。疲倦，气短，胸痛，胸闷，咳嗽等，或早或迟，绝大多数会消失。这些病人开始一两个月比较着急，要求治疗，几次随访后，再不提起，估计是完全恢复了。只有两三人，戒不脱非拉根止咳药，估计成瘾了。后来再有类似病例，先警告病人，最多续药refill两次，不得再问。有一个人失去味觉嗅觉。抱怨关节疼痛的不少，包括打疫苗后，相当长时期关节痛加重。头疼口眼干燥，全身肌肉疼痛，食欲差，掉体重，头晕失眠的也有。有一个脱发秃顶的，一查文献，还真有报道，送去皮肤科会诊。有病人本身就有PTSD，焦虑症， 说记忆减退注意力不集中加重，没办法工作，要求长期病休。这就说不清楚了。

据报道有40－50%左右的人不能回到正常日常生活，失去独立生活能力，和工作能力，我的印象没有这么多。原以为会有许多新冠后综合症患者，现在看来不一定。美国社会上已经不再太担心新冠，枪支泛滥毒品谁管妇女的生育权力，才是值得吵架问题。美国的学校，大中小学幼儿园，都没有围墙，以后莫非要学中国，都要围起来？俄乌之战是暂时的，凭新闻报道印象，俄军战败在即，又不停攻城略地，没有停止迹象。但民众最切身感受到的，是通货膨胀，房价上涨几家欢喜几家仇，看属于哪一阶层。但食品日用品油价大涨，每加满一箱油已涨至90元左右了，绝大多数人不高兴了，除了特斯拉电动车主。民主党中期选举大输，恐怕没有多少人疑问。政党轮替是事小，民众荷包退休金缩水事大，全球大量持有美债的国家，如中日，也会感觉到痛疼。当时以新冠救急的名义无度发钱，现在后果来了，也是新冠后综合症的一部分。而中国还谈不上新冠后的问题，却开始承受新冠后的后果。防疫问题，最终还是归结到保障民生经济发展上，搞过度防疫，会把自己弄残。据悉国内已经在缩短隔离时间，由14+7变成7＋7，这是打足疫苗之后应有的自信。

应是无聊才忧愁，三苏祠前说武松。

萧规曹随成大汉，孔明躬亲白用功。

小平从无多主意，减毒奥米亦奇雄。

留仙天生能聊斋，不用凑趣梦红楼。

作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

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