鉴别诊断
诊断鉴别是行医中比较有趣的部分。通过思考，拿出正确方案，为人缓解病痛，那种工作回报的快感，与爬上大山，看到好的风景一样。在我做住院医生时有一位同来的突然辞职，从UCLA医学中心换去一个县医院基地，他给的理由就是三个月当住院医生没有自己亲自全新诊断过一个病人，No fun. 基地是否名牌，不是问题。学医的人，通过学习诊断鉴别诊断，赋予一个人一种特殊的思辦能力，有机会就会显示出与众不同。早年回国聚会，听说一个同学当了刑警队长，这怎么回事？那个时候大概还没有人意识到，77级个个都是精英，把他分到一个公社医院。这同学后来自己找门路，去县里新成立的刑警队当法医。队里的同事退伍兵不过初高中水平，按同学的思路办案，多能破案，不断立功受奖，后来干脆，大家拥戴当上刑警队长，然后又升刑警大队长，公安局长。问他怎么会有这本事，回答说，就是学医的诊断鉴别诊断训练赋予他这个本事，才能够在一群武人里摇曳鹅毛扇。
诊断考虑，常见病还是常见。那位猫命太太很快就有了答案，胸片显示一侧30%气胸。这样的气胸对一般人没事，可以不用处理，多半自愈。但对她这样的终末期肺疾病患者，肺功根本无冗余，只好胸腔插管带负压瓶。二三天后拔管送回老人院。因为新冠核酸检测仍然阳性，还要按SNF规定，再隔离十四天。不管怎样，猫命延续，而那个表兄的儿子探望后的第二天就过世了。
有不少病人，流行一开始就笃定：疫情不消就不来看病。也有撑不到那个时候的。
在当地开一家餐馆的一对老夫妻，男士主厨，女士跑堂，很受当地人喜爱。五个儿女，一个都不愿接手，男士65岁退休。这对夫妻看着我这个护士长大的，护士说起餐馆的云吞汤面，一副口水都要掉出来的样子。这次来看病是晕厥。老俩口退休后生活安排的满满的。早上在公园晨练，那天老头儿照常一个人远远跑在前面，一回头发现太太没有跟上，倒回来，才发现太太倒在路边草地上，脸上摔了个七晕八素，看来是面部着地倒下的。人已经清醒，扶起来自已走到公园门口，叫救护车去急诊科，除了面部软组织挫伤，什么也没查到。照理应该住院观察一两天，这老太太来了犟脾气，说是医院新冠危险，坚持回家，但答应门诊看PCP和她的心脏科医生。履约前来，先看心脏科。自然是超声心动图等等一系列检查。晕厥病人差不多一半找不到原因，从这个病人的病史，马上恢复意识，癫痫大发作就不像。脑短暂脑缺血也没有这么快恢复的，再说ER头部CT没有看到什么，找不到原因再倒回来考虑不迟，就不去麻烦申请批MRI。仔细追病史，发现这老两口因天气太热，晨练的人增多，决定早上尽量早出门，乘没人急走一大圈再回来吃早饭。这空腹去锻炼，对于服用多种糖尿病口服药的人来讲，违反了定时进食这个规则。联想到这位太太近来糖化血红蛋白从不到7，跨过7，最后过8，多半是因为低血糖症状要大量加餐的结果。于是初步判断她的晕厥多半是低血糖昏迷。要求病人磺脲药减半，出门前至少要吃几口零食，并通知了她的内分泌科医生。再次随访沒再出低血糖。需要紧急零食加餐的情况基本上没有了。再下次来，估计糖化血红蛋白会降到7上下。
正确鉴别诊断当然是基于证据，基于全面细致掌握临床资料。多半情况，病史最重要。
诊断鉴别诊断的训练不但胜任刑警队长，说不定可以移植于鉴别诊人。不过迄今为止医官和总统并不合谐，大疫当前，不是好事。医生出任总统少见，有几个也不看好，学医让人变好，但也让人变＂迂＂。智利的阿连德算是一个。最后在军队政变时，该拿听诊器手术刀的，手持冲锋枪战死，勇于不成功，就成仁，是一条好汉。
作者简介：张文刚, 医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
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