第224篇：玄珠
上一周轮回医院，接下七个病人，记忆中从来没有过这等轻闲。交班的医生说，你应该有一个很容易的一周。当天收工的时候病例数上升到12个，第二天涨到21，第三天涨到25。一看势头不对，赶紧打起精神，尽量创造条件和机会，送病人出院，以免生意太多，忙成狗样。这患病浪潮，不可预料，要找出什么规律，比如满月的日子，气候突变，或者值班时间看了微信，都不一定，可能根本就没有规律，比如史书上说那黃帝的玄珠。
KW女75岁.不打疫苗，糖尿病肾衰透析患者，双侧肺炎，新冠低氧，入院时发病已经6天，用Remdesivir 和地塞米松每天静脉6毫克，第三天需氧量增加到六升，以后逐日改善入院第七天，不再需要氧气，除了乏力食欲不振，没有其他症状，馬上开出院，继续肾透，加地塞米松每天4毫克再用3天。一周内随访，希望不要倒回来再入院。这是这一轮唯一一个比较重的新冠患者。
CL先生39岁格林巴综合征，本来就是气管切开状态，也是胃管依赖，全身瘫痪的患者，得了新冠入院三个星期，经过人民希望和激素治疗，又战胜绿脓杆菌肺炎和休克并发症，转出lCU， 等待进一步稳定后送去SNF康复。在生存的路上，年轻还是表现很不一样的。
WD男，长期S N F居民，酒精脑病痴呆，又有多次深度静脉血栓和肺梗，在常规筛查中新冠阳性，立即隔离起来，叫护士按常规给Paxlovid.，停降脂药，华法令改隔天一次。因为病人半年之内没有做过肾功能检查，药房拒不发Paxlovid。等到化验检查回来肾功能正常，检测阳性已经过了6天，病人始终没有出现任何症状，我干脆取消Pax 医嘱。目前情况下，S N F居民绝大多数都打过足够的新冠疫苗，最近发生的病例都是轻症甚至无症状，如象这位W D先生。我与SNF头儿聊，建议向县卫生局反映，改变老人院病人的防疫程序，不要再对没有症状的患者进行每周两次的普查筛选。出了阳性，治与不治好象区别不大，反而为上不上Pax 纠结。
再聊一下上一篇文中提过的血小板减少症病人，那个有糖尿病高血压基础病胖子，圣诞节期间周围的人全部感染新冠，就他检测阴性。一周后面瘫，一月后乏力，发现血小板只有1千，牙龈出血，呕血。入院上了甲强龙，输了一个S D P（单一供血者血小板），第二天早上血小板计数涨到2千，再输两个S D P 后，马上查血小板2万1千，第二天早上再查又掉落到2千，但在静脉用抗酸药的帮助下，呕血停止了，血红蛋白稳定。这个时候会诊血液科医生开始埋怨了，不该把这病人收入这医院，因为这家医院的IR介入放射科没有资质做骨髓活检。于是，遵照建议，把病人转入我工作的另一家医院。再输2个SDP，查血小板，二万三，次晨，一万六，有好转。新接手的血液科会诊医生把甲强龙改为地塞米松30毫克，次日又加到40毫克一天一次。终于，血小板逐日上升到八万多。因为这个病人还有中性粒细胞低下和贫血，为了除外引起血小板减少的其他疾病，血液科医生坚持做了骨髓活检。活检后第二天，血小板计数涨到16万多，白细胞缺乏和贫血也有好转，而且稳定，马上开病人出院。出院后，地塞米松40毫克再多用一天，总计激素疗程七天。其间，血糖控制良好，极少超过200毫克。门诊随访活检结果。出于好奇，我给这位病人查了抗新冠病毒IgG抗体，结果阳性。这个病人从来没打过新冠疫苗，应该是这次全家人阳性的时候，他也实际上被感染了。至于与他的面瘫和这个特发性血小板减少症有多大关系，就像玄珠，说不清楚了。
美国这十几年行医有很多变化，记得当时在国内当内科医生的时候，不时有机会给病人做骨穿抽取骨髓送检。我在美国当住院医生的时候还做过骨穿。毕业以后这些事情就交给血液肿瘤科医生包办。到后来，介入放射科兴起，不但骨穿，连胸腹穿，腰穿，心包穿，腹盆腔引流等，都只在计算机上动动手指，就有人代劳。还有一种说法，现在如果没有影像辅助穿刺，不出事情还好，一出事情就可能是没有按标准行医。再加上自己操作没有经济效益，不如同样时间多看几个病人。这个趋势，不用问ChatGPT， 大概会持续下去。
今天周三，觉得诊所特别冷清，平时找不到停车位的停车场，到处是空位。一问，有6位工作人员，包括5位助理护士，新冠阳性，还都有症状，隔离在家。我们诊所辅助工作人员据说全都阳过，许多人还阳过不止一次。十几位医师，有四位还没有阳过，其中我们三位华裔至少理论上还没有阳过，只是我们都不打算去测一下抗体，用不着事事都要弄个水落石出，就这样阴着挺好的。
周二晚上有机会听了拜登国会讲演。哇，美国的政治家个个都是嘴子，演讲天才，听着真提劲儿。边听边想，邓小平那样的人物，绝无可能在这里出头，一听你那口四川开县口音选票就跑去一半。拜登也确是有相当强的行政能力，看他应对乌克兰局势，招数老道又不过度，局面全在掌控之中，玩俄乌于腕掌之上而游刃有余，很象前国务卿希拉里克林顿说的那种用巧，正应了姜还是老的辣，也充分体现了美国势力。美国用的力气，不及十指之一小指头，即使这样，已经有智库文章出来说应该尽快结束冲突，以免力量用错了地方。什么是正确地方，从拜登的直言挑战，中国人应该最明白。不过，美国并不是历史上唯一一个靠理想主义立国的，曾经的苏联，也是靠理想立国的。当时的苏军历害，是因为有主义。看看现在没主义的俄军，就知道没主义的，打不过有主义的。认为美国一切为了利益，是一个根本性的估计错误。但也没有必要把有理想的美国说的攻无不克，战无不胜。不要忘了1953年的板门店，1962年猪湾，1975年西贡，1980年德黑兰，最近一次是去年的喀布尔。塔利班也是有主义的。二战后，凡是在与中国接壤地方的战事，没有赢过。事情不是打空飘气球那么痛快。以前读苏联时期的斯大林演讲，文中括号有注明，代表们鼓掌，鼓掌了多少分钟。美国人更热烈，听到合意的地方，是起立鼓掌欢呼，不合意，直接大喊：撒谎！朝堂之上，充分民主，如此这般。不过，讲内政部份，几乎所有论述，起立鼓掌的只有一半。而牵涉外交的，几乎是同仇敌忾全体起立。拜登有一个宣示无疑是正确，那就是不要小瞧了美国，仍然是世界老大。我个人非常欣赏拜登讲的对癌症宣战！史上，尼克松已经宣战过一次，那个时候时机不是很成熟。这一次，希望很大。只是不要再去打仗把银子打没了。
这几天最惨的是地震后的土耳其。不过土耳其军队没有忘本职工作，不救灾，照样打仗。地震也是加州人的心腹大患，说不定什么时候就要抖一下。
最近ChatGPT爆红，医生休息室里说不上三句话就要扯上。中国这一次落后了，是一个非常危险的落后，或许是这三年关闭的恶果之一。旧金山湾区，搞高科技的人再难都要粘在这里，一旦离开，就有与前沿脱离的危险，何况一关三年。这次新冠，最受伤害的是中国，没有之一。只希望这一开放，不是太晚！
中国人过了一个喜哀参杂的春节。喜的真是欢天喜地，出游的，回乡的，挤爆所有交通工具。更喜的是，并设有出现新一波的疫情。哀的也是极哀，亲人还在加护病房，上了呼吸机搏命的，为数众多。大致估算了一下，我咨询过的病人中，白肺了的，活出生天的不过十之二三，与美国疫初，疫苗之前的印象差不多。前一篇文章中关于死亡数的推算，居然引起不少关注。一位台湾医师朋友，马上把文章转发，说想不出我推算的破绽，更想不通怎么可能比台湾数据更好？当然，这事还没定论，去年十二月今年头二月的数据还没有。网络这么发达的今天，统计多少人注销了户口总不是什么大难事吧，国家真应该拿出尽可能接近真实的数据。目前看起来不会太糟。至于为什么？莫非国人的基因，灭活的疫苗，乡医的激素，衰弱的奥米，统计的失灵，⋯，总该是需要象罔来找回的玄珠。
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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