第213篇：收入院的目的

第213篇：收入院的目的问题：收患者入住医院的最终目的是？

A 享受医院营养餐

B 静脉注射治疗

C 手术治疗

D 送出院

正确答案：D。把患者收进医院，最终目的在于送出院。这一条在目前特别重要，做不好，会加重医疗挤兑，增加病死率。

一号，70岁老先生，发烧到急诊，新冠阳性，因为有慢阻肺，收入院，上了人民希望。输到第二剂，退烧，感觉良好，吵着要出院，勉强留下来输了第三剂，立即送出院。叫病人一周后来门诊随访。

二号，50多岁女士，肥胖，发烧气短，低氧，新冠阳性，X光新冠肺炎，用了人民希望，地塞米松，症状明显好转，但就是脱不了氧。住院到第五天，完成5剂人民希望后，地塞米松改口服，送患者带氧气机出院回家，PCP一两周内随访。

三号，80岁的胖老太，一年多前得过一次新冠，留下肺纤维化，送去老人院后，逐渐恢复，回家时不再需要输氧。这次摔跤髋关节骨折，入院筛查新冠阳性。病人顺利手术，用了三天人民希望，第四天再次送去老人院理疗。

四号，70岁先生，拒绝新冠疫苗，太太得了轻症新冠。他吓坏了，自己开车到急诊科，入院的主诉含混不清。患者觉得乏力，食欲不振，没有咳嗽发烧，X光有肺炎表现，新冠PCR阴性，不发热也无白细胞增多，但发现低氧，肌酐从近两个月以前的正常，高升到4。入院后连测三次，仍然新冠阴性。请感染科会诊，上了抗菌素一周，按社区肺炎治疗，无效。反而肺越来越实变，几成白肺。后来注意到这先生入院还有脓血尿，开始上抗菌素也考虑治疗尿路感染。完成一周抗菌治疗，脓尿没了，血尿还在，才恍然大悟，是不是有肺肾综合征。这时病人已经呼衰，很快上了呼吸机，活检实变的肺，才诊断为显微镜下血管炎。停抗菌素上激素，患者最终成功脱机。出院时，仍然需氧超过5升，超过一般老人院接收能力，而只能送去接受慢性呼衰患者的特别SNF。

在电子病历时代，入院病历，除了主诉现在史过去史生活家族史查体化验影像等资料记录，然后问题罗列诊断鉴别诊断，最后分析计划，到最后，必须有两个部分不可缺失，一是抢救状态，一是出院计划，估计住院时日。开电子入院处方时，这也是两个必须回答的部分。问病史时如果忘了讨论抢救状态，最好回去问清楚。如果病人是DNR, 不插管上呼吸机状态，而被抢救上了呼吸机，医院和医师本人有可能吃官司的。这也是在入院初始，就要医师想到，不忘收入院的最终目的：送人出院。

这写上病历容易，要做到做好，却考验整个医疗体系。比如那一号患者，如果没有完善的基层医疗体系，没有靠谱的签约医生，为你随访患者，可能就沒那么放心放这个新冠慢阻肺患者回家。

送二号回家，医院有病例经理（discharge planner /case manager)，为病人打电话给医疗器械服务公司，出院回家时，可携带制氧机及附件管件送到床边。

送三号出院，得有能够承接术后患者的SNF，帮助患者康复到生活基本能自理再回家。一般髋关节置换术住院两三天，住院前一切术前检查准备在门诊完成，早上入院马上进手术室，术后最迟第二天下床理疗活动，当天下午或次日出院。曾与一个骨科主任聊天，国内髋关节置换术后，住院时间大约是美国的两三倍，就是因为没有完善的分级诊疗服务，没有所谓的Step Down次级医疗机构。如果要完全发挥三甲优势，国内很多社区医院要充分利用起来。美国的医院，单位床日及医师创造的价值高，这是一个因素

送四号出院，特别有现实意义。新冠大潮以后，可能会产生大量脱不了呼吸机，或者需要高流量给氧，但除此之外，基本符合出院条件的患者。建设这类康复机构，设施设备是一回事，难以短期内办到的是人员培训，特别是专业护士培训。新冠这个病，大部分人没事，少部份人一周发病，一周转重。如果没有救治成功希望，最好做工作，进入不抢救状态。如果还有救治希望，一两周进ICU上呼吸机，能够活下来的，相当一部分需要特别康复治疗。

所以，达成收入院的最终目的，是一项系统工程。说了许多年的医改，分级诊疗，只有在目前痛未定思痛，看看能不能有点促进。

这几天，北京成都，新增发病可能己经达高峰顶，据报北京许多餐饮零售业已经开始复原，但重症肺炎才开始爬升，更多的人会需要ICU，艰难的时候还在前面。这些天，网上特热闹，焦急万分的，惊慌惶恐的，幸灾乐祸的，贩卖酒精抗疫祖传神药的，趁机又翻出实验室造毒放毒或者千里万里投毒的，什么都有。而官方停止公布疫情实况，或者，睁眼说瞎话，又为各路神仙充分创造发声条件。倒是美徳表示援助疫苗，印度要卖药，表现中规中矩，但远不救近，疫情爆发太猛，发快太快，超乎我想象，让人怀疑是新突变株。唯一的希望就是，真如许多大专家学者预言的，危重症极少。let’s cross fingers.交指以待，还特别希望，这么短期内千万上亿级的传播，不突变出剧毒株。这个时候要避免大规模长时间的医疗挤兑，需要医院医师做对每一件事，包括明白牢记收患者入院的目的，做对文章开头的多选题。

作者简介：  张文刚医师 1978 至 1985 重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988 四川医学院附属医院讲师， 1988-1996 年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。 1996-1999 年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。 1999 年至今美国加州行医。

（原创）美国希望之光医疗特邀  张文刚医师  欢迎转载，请注明出处。

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