第211篇:侵掠如火
其疾如风，⋯⋯ 侵掠如火，不动如山，难知如阴，动如雷震。《孙子·军争》
毫无疑问，大陆疫情，堪称暴发，病毒传播速度，短时间内染疾人口之多，恐怕超过任何最悲观的估计。如果新冠是一支军队，配得上称之为其疾如风，侵掠如火，其行为难知如阴，引起的震撼，就像雷震。新观当面，没有一国做到了不动如山，西欧加美等发达国家，印度巴西等大国，无不领教了历害，如今轮到了中国，结果如何，仍是悬案。直面问题，尽快找出解决办法，是目前唯一应该做的事情。这办法没有别的，仍然是分群防疫，因人施治。
分群防疫，就是普遍打好疫苗带好口罩，做好个人防范的基础上，严格管控高龄高危人群，放开青壮儿童，让其该干什么干什么，难点在于如何分隔这两个人群。目前国家网上看得到的数字，每天确诊病例两千左右，重症也只有两三百人，这显然不是我在与国内同事朋友交流得到的印象，难道新闻已经丧失了把正确数据收集上来的能力？这一条很重要，因为两群之间，需要采取多严格的防护措施，取决于即时流行状态。这么大的国家，全国每天才两千人确诊，染疾的机会岂不是比中彩票大奖还低，大家还忙活什么。
因人施治，新冠这个病，绝大多数是无症轻症，不需要治疗，不需要看医生，不需要住院。到了奥米这一代更是如此，实际上还有天然疫苗或加强针功效，所以我曾经比喻为人民的大救星。这个时候，过度防疫过度反应造成的伤害，远大于防疫不足甚至不防疫。但对于一部分人，老龄人口，有基础疾病，任何免疫功能低下的人，仍然可能是大灾星大杀手。这就是为什么要分群防疫和施治。我这几天，疲于应付来问治疗意见的同事朋友，尽管这些都写在以前的文章里，也在最近的讲课里重复，觉得仍有必要再罗列在下面。
再说一遍，绝大多数是无症轻症，不需要治疗。乱吃药可能弊多利少，一动不如一静。
如果属于老龄人口，年龄超过65岁，有基础疾病，任何免疫功能低下的人，如果没有低氧，发病在5天之内，但有可能进展为重症者，可能考虑抗病毒治疗，代表药物就是Paxlovid。需要说明的是，这药仍是试验性质，紧急获得批准的药品。支持的数据并不突出，只不过目前没有更好的，成就其为蜀中的廖化，矮子中的高人，如果不能得到，完全不用过度担心。
同样高危人群，如果低氧到脉氧饱和度93%或者更低，除了给氧，可以考虑上激素治疗。新冠这个病，病毒本身造成的伤害，一般不至于发展成危重症死亡，而是机体的过度反应要命。明白这个道理，就应该知道，用激素的时机很重要。我的病人，那怕只有三十多岁，但是哮喘慢阻肺烟民，只要阳了又抱怨呼吸困难，那怕没有脉氧测试仪，不知道氧饱和度，我也给激素，开出处方的閾值门栏非常低。一个比较顾忌的是病人有没有糖尿病和消化道溃疡，因为激素可以大幅升高血糖，惡化糖尿病控制，引发出血，如果没有办法控制，说不定得不偿失。
激素是指强的松40毫克或地塞米松6毫克每天一次，用10天。可以酌情加减。如果是住院患者，不便进食的，还有静脉用Solumetrol 40毫克一天三次选择。
聊两句退热止咳。我很反对动不动就用退烧药。发烧是人体一个重要的防御反应，人为的撕破这个防御线，是帮病毒的忙。我们医院老一些护士都知道我这个观点，发烧不超过102华氏度，我是不会同意给退烧药的。止咳也是一个正常防御机制，有些吸入的人全靠咳嗽免于肺炎。翻看四十年代药物手册，止咳药好几十页，现在占不满一页，因为大家都明白，止咳药治症不治病，有没有问题不大。发热止咳，西药卖光了还有中药。中药抗不了新冠，退热止咳对症治疗还是有办法。但这些治疗对病程没有正面影响，死不死与之无关。
新冠治疗其他问题还有抗凝，营养支持，休息运动结合等。不动不吃不喝的，预后不良，其影响远大于镇咳退烧。
今天门诊看了一个病人，三周以前得了新冠，就是咳嗽好不了。给了一个疗程强力霉素，也没用。病人提醒我，她在新冠之前就开始干咳了。检查病人的药单，想起来最近抗高血压药加了ACEI，赶紧把lisinopril 换成一个ARB.。给开了胸片X光。告诉病人，如果咳嗽好了，不用照片。如果仍咳，一个月回来随访之前去拍片。
医院的计算机上新冠病人用药是套餐。遇到新冠阳性病人入院，首先是看需不需要给氧。如果不需要给氧即没有低氧症患者，但是又是高龄高危，可能进展为严重疾病的病人，治疗选择有Paxlovid, Remdesivir 3 天 和 Molnupiravir.
如果低氧病人需要给氧，需氧量不超过五升治疗，选择包括地塞米松每天6毫克给10天, 人民希望，tocilizumab（一种抗类风湿关节炎的人化单抗，用于抑制因子风暴），Barivitinib （TNF抑制作用，也是针对因子风暴）。
如果需要高流量给氧，或者上了呼吸机，选择包括地塞米松，tocilizumab，Barivitinib 。人民希望没用了。
上图：每周新增
下图：红 ：重症，蓝： ICU, 褐： 上了呼吸机
美国这些公布，一目了然
美国的新冠又在抬头，住院进ICU的又多了起来。上周在医院工作就看了好几个新冠病人。有两个值得聊一聊。一个是40岁左右的脑瘫患者。比他岁数大一辈的70多岁老母亲，是他的主要护理人员。这母亲非常纠结，说是整天病人关在家里，她是唯一的接触人，怎么会染上新冠。X光片看起来完全像是一个吸入性肺炎炎，按吸入性肺炎治疗，给抗菌素。但是感染科会诊以后，为了保险还是给三天的人民希望。病人一般情况很差，骨瘦如柴，不吃东西。患者母亲要求Full code全力抢救，但不同意装胃管，看得出来内心的矛盾。
另一个病人是七十多岁慢性呼衰心衰的大胖子，左心输血指数只有百分之二十多。这病人耳聋，每次查房交流靠写，花不少时间。因心衰加重入院，入院新冠核酸阴性。给利尿剂才一天，肌酐升高，肾科停了利尿药。我要病人适当多喝点水，把利尿药加倍，结果尿量增加肾功也逐日改善。还没来得及高兴，这病人就开始干咳。昨天查房，惊见病房门紧闭，上面挂着隔离的标志。一问护士，这老太太的同室病友阳了，测我这病人，也是阳性。赶紧看能不能给Paxlovid ,不行，因为已经在用氧气，计算机上开不出处方。又开人民希望Remdesivir, 药师坚决不同意，因为病人的GFR肾小球滤过率只有25%。只好搬来感染科帮助说服药房发药。这个患者已经上了激素。忙活完了，再找医院总护士长，建议调查一下，怎么来的院内感染，得想办法莫让新冠在医院里侵掠如火。
我最近的讲课扫码登网后拉动鼠标向右可以少听音乐。美国新冠死了一百万人，怎么可能没有可以学习的东西。祝大家平安渡疫！
作者简介： 张文刚医师1978至1985重庆医学院
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