第193篇：寻找全员核酸检测的科学依据
全员或者全域核酸检测，立意简单：充分利用强大的核酸检测能力，把每一个感染病例，象大海捞针似的捞出来，达到清毒到零的目的。涉及面通常是某一地域，经常是整个小区，乡镇，甚至整个城市。这个做法，全世界仅此一家，也没有任何其它国家或地区有这个本事，名符其实的中国专利。本文试图探讨这项专利的科学依据。
先来看看书本上是怎么说的。书云，任何一项实验检测，都会有其敏感性和特异性。敏感性指人有病，实验能够将其检测出阳性（的能力）。特异性指人无病，实验检测为阴性（的能力）。比如美国政府给家庭自测用的Abbott药盒，据网上查到的数据，用于测新冠抗原的敏感性大约50%，特异性99%。实验室用的RT－PCR检测病毒核酸，在理想控制条件下，如果标本每毫升含500到5000个病毒copy，那么敏感性和特异性可以达到将近百分之百。但是在临床应用中，取决于标本的质量和检测前的各种因素，只能达到敏感性80%, 特异性98%到99%。这里，为了便于理解，大家不要管敏感性，只记住特异性99%，再放宽一些，记住特异性是99.9%，检测一千人次，可能出现一个假阳性。
一项检测办法对于找出病人有没有用，还要看发（患）病率。发病率患病率定义上有差别，这里不去管它，总之属于先验概率，做一项检测之前得到某种结果的可能性有多大。发病率与检测的敏感性和特异性一起，通过公式计算，可以得出某检测查出某疾病的阳性预测值PPV和阴性预测值NPV。比如用PCR办法查新冠患者，如同其他任何实验，检测的敏感性和特异性在特定条件下是常数，PPV和NPV变化取决于发病率。发病率越高，PPV也越高，换句话说，去做某项检测之前，预计得到阳性结果的可能性更大。NPV则相反。无论PPV还是NPV，如果太低，检测就没有意义。比如，如果PPV只有百分之一，不做检测也知道阳性可能性极低，还要顾及假阳性，何必劳神费力浪费钱财。
说了半天概念，让我们具体来看一下成都的例子。数据都是网上官方公布，我们只取大概。成都人口二千万，自新冠以来到今天9/28/2022为止，总共录得确诊病例3668人。尽管最高峰一天只报166例，我们还是按3668／二千万算发病率为1.8/万人或者0.018%。
把这个发病率代入公式，计算在成都的条件下，用敏感性80%特异性99%的PCR方法，检出某人患新冠的可能性P等于
发病率X敏感性／发病率X敏感性+（1-发病率）X（1-特异性）
= 0.00018X0.8/0.00018X0.8+1X0.01
= 0.014
这意味着，一个成都人去做核酸检测，阳性结果的可能性只比百分之一多一点儿。而且这还是公式中先验概率（发病率）明显夸大后的数字，实际更低。临床医师，如果有过规范培训，是不应该开出这个检查的。
而且，成都的居民每人都经历过多次核酸检测。成都市在这段时间检测的人次少说也会上亿人次。这样的重复检测在先验概率（发病率）不变的情况下，无助于增加检出率，但它会增加假阳性。前面说过，就算核酸检测的特异性高达99.99%，仍然会在理论上出现万分之一的假阳性。如果成都每人被检测5次，就会有一亿人次检测，假阳性就可能会有一万人次，也就是说，没有新冠被检成新冠的有一万人，这个数字比成都的新冠确诊人数3668，再按一个确诊对应一个无症状感染，还多！
我当然不准备挑战成都的确诊病例数字。据说每一个阳性检测后，都是经过一而再再而三地查证。按中国标准还要有临床和影像证据才算确诊病例，与我这里说的阳性不能同等。我只是想找全员核酸检测的科学理论依据，结果迄今为止找到的、只是这个做法不科学的依据！
曾经读到一位专家的解释，说病毒感染后由潜伏期到检出阳性有一过程，所以设计这种全民天天检的程序。如果说在疫情初期，在大家对大流行两眼一抹黑的情况下，采取这种非常办法摸清情况，情有可原。现在新冠大流行已经三年，最近两年，搞全员检疫，相信国家已经积累了海量数据资料，哪种情况下检验有效果，哪些是做了无用功，应该可以分析，并从中应该找出更好的防疫办法。越来越多的证据显示，过度防疫造成的伤害，已经远远超过疫情本身。这个过度防疫的具体祸害，很多就是由这个所谓的全员核酸检测造成的。本着实事求是的态度，今天这项政策是不有到了有必要加以检讨的时候？
上面说的这些不是什么高深的理论，而是每一个医学院学生、在二年级学公共卫生统计时、必须要学的，属于相当基础知识的知识。任何一个官员，在决定对治下民众搞全员检测，难道没有咨询卫生防控专家的意见？或者，今天还主张这种检测的专家，忘记了当年所学？或者，因为新冠冲击，公卫教课书全改写了，这些所谓的基础知识过时了？
我写的有关新冠的系列文章，欢迎大家自由转发。这篇文章特别希望一般民众能看懂。可以看出来，目前大陆民众对目前的防疫政策有相当高的支持度，主要是被美国死一百万人吓怕了。但如果知道自己所付出的努力和牺牲，许多是没有科学依据的，是白费力气，不知道这样的防疫还有多少民意基础。这文章当然不是要鼓励大家违返现行防疫纪律，但希望提供官民之间一个更理性的思考方式和互动基础。
生产和销售供应检测药盒和设备的公司，对国家防疫取得目前成绩功不可没。这些公司也因此有超乎寻常的业绩。但这些公司的主管和公司的科学家技术人员，对自己产品的优点缺点使用局限有最深刻的了解。对于目前这种使用方法是不是合适，会有什么后果，应该心知肚明。我希望已经有相关公司的科学家对此有过改进建议。如果没有，心里只是业绩，那怕身后洪水滔天，这不是现代良心企业所为！
门诊来了一对夫妻，坐定之后就要求开体检套餐。问什么叫体检套餐，原来是包括脑MRI，颈部超声，心脏超声心动图，胸腹盆CT之类的一大堆检查，被我一口回绝。没有保险会愿意支付这种没有道理，完全不看先验概率的检查。完成常规问病史查体之后，除了年龄相关检查预防注射，男士吸烟符合胸部低剂量CT查肺癌，女士乳腺照片查乳癌，两人也有指征肠癌筛查。男士说，不给MRI如果中风了血管瘤破了你负责？我说，您原来在大陆的MRI并没有发现血管瘤，这样无故担心，医生做什么都不如您把烟戒掉有用。讲清道理，两位离开时还算满意。我搞不懂这种体检套餐是凭什么设计的，谁付费，希望不是医保支付。几乎可以肯定，这种体检套餐是创收驱动，与全员核酸检测一样，没有循证的科学依据，其文化背景，阻碍民族的心身健康。
出现这种不遵守起码的科学规则，滥用新冠检测，不合常理扩大防疫范围的现象，原因复杂，固然有其文化背景。动不动就对出现疫情的地区官员撤职查办，逼迫地方官防疫无所不用其极，是一个重要因素。这萨二看到一片片乌纱飘落，一定在旁边窃喜。其实，就象人不胜天一样，地方官或者是总统，哪里管得了病毒行为。根本的原因是防疫目标错了。如果把清毒到零，生命至上，不死一个人当成防疫目标，就会认为这样做是合理的。如果把防疫疾流行只是为了恢复正常社会经济文化活动，尽量避免减少生命损失只是其中之一，认识到任何防疫都有一个度，只要防到不对社会经济活动产生重大影响就可以了，就不应该继续这样的全员检测。在疫情早期，特别是没有疫苗，缺乏有效治疗手段，对新冠病毒行为不甚了解的情况下，采取这种严格封控的政策是有道理的。如果全球同步采取中国一样的措施，新冠大流行根本就不会闹成这个样子。时过境迁，形势变了，曾经的成功，不能弄成刻舟求剑。病毒在变，打过疫苗的人群免疫力在增强，治疗效果在改进，防疫政策也应该相应改变。如果今年初，在以前防疫成绩的基础上适时变招，经济不一定会搞成现在的样子，中国防疫就可能是结局完美。经济是一回事，还有其它社会生活影响，比如，小孩子不能到校，学业大幅度退步，引起美国各界严重担忧。青少年人打满疫苗后感染重症死亡极低，流感水平，除了少数有哮喘肥胖等基础疾病的要多加小心，过度封控完全得不尝失。我们附近的学校，已经全部恢复常态，学校操场上一到周末，全是各种比赛，没有人戴口罩。中国现在变招也为时不晚。中国经济必须要维持每年百分之六左右的增长速度才能勉强解决每年新增人口，特别是数以百万计的大学毕业生就业问题。就在这国庆前夕，世界银行将中国经济增长从5.1%大幅调低到2.8%，用心良苦，难道还不能让人警醒？
我在这里大声反对不分青红皂白的所谓全员检测，并不是说适当防疫检测不应该做。从前面计算公式可以看出，改进的关键是比较适当的先验概率（发病率）。针对每一确诊阳性病例，追查密接，那怕是按一比一百查密接，只需要三十多万次检测，用3668／36万＝0.01代替3668／二千万=0.00018作为先验概率代入同一公式，同样是敏感性80%特异性99%的PCR方法，检出某人患新冠的可能性P等于
发病率X敏感性／发病率X敏感性+（1-发病率）X（1-特异性）
= 0.01X0.8/0.01X0.8+1X0.01
= 0.44
这样查三个人次就有可能抓住一个阳性，就算每一密接连查十天，这样宽打宽算，全成都也只需要查三百六十多万人次，就有可能筛出绝大部份阳性份子，再配合严格公共场合戴上口罩等措施，不怕有万一漏网的个别情况，一样能够达到全员检测的效果，但对社会经济生活的扰动，会小很多，何乐不为！
具体来说，只要大流行或局部流行还在，一切有上感症状或者任何有理由怀疑新冠的患者，应该首先想到并尽快检测除外新冠。一旦出现阳性确诊病例，无论有无症状，应该立即就地隔离。流调人员介入，隔离密接，检测核酸。定义密接范围是一个技术活儿，应该根据现有资料证据定下来，比如同居一密闭空间，有两米内接触，等等。现行使用的红黄绿码，好像是利用手机基站，牵涉面太宽，特异性太低，弄成了吹过吹过的风就算密接，走过走过的路就是疑似，用起来利大于弊，成了全员核酸检测的帮凶。要是能够研制开发出类似airdrop 那种近距离接触才能变码的技术，可能更有用处。
这种做法，比较经典，但需要更扎实细致的工作，依赖强大的流调队伍，需要政府花心思动脑筋，实事求是办差。相比之下，全员检测其实是懒人的办法，另一种不作为，甚至是一种滥作为，属于歪风不可助长。
写了这么多，回到文题，找到了全员核酸检测的科学依据吗？结论是：没有！
特别感谢帮助我写这篇文章的同道！
作者简介： 张文刚医师 1978 至 1985 重庆医学院医疗系学习，硕士。 1985-1988 四川医学院附属医院讲师， 1988-1996 年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。 1996-1999 年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。 1999 年至今美国加州行医。
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