突破病例

周一接手的住院病人中，没有一个新冠。工作的两家医院，一家不到10个，另外一家4 个，在ICU的总共四个，都不是我们诊所的病人。还来不及高兴，接连收入重症新冠病人，而且都是突破病例。都是在今年三月间完成疫苗接种。

周二收一位近70 岁的先生，基础疾病高血压，半月以前出现感冒样症状，10 天前检测到新冠阳性，随后出现呼吸困难，逐渐加重。门诊给了地塞米松阿奇霉素，没能止住病情，越发呼吸困难，到急诊室，需要三升氧气维持正常氧饱和度。今天需氧量就增加到 12 升。

周三收的一位近90 岁的老先生，有慢阻肺，高血压，糖尿病等基础疾病，六天以前，因为腹泻三天软弱无力，急诊科发现有低钾血症，同时检测新冠阳性，但当时没有明显低氧血症。收入院纠正低血钾，止了腹泻，送出院。近三天出现进行性加重的呼吸困难，到急诊室，发现明显低氧血症，需要高通量 40 升氧气维持氧饱和度。比较六天前的 X 光胸片，新出现肺间质炎症表现。

这两个病人，除了上激素，因为病程都超过一周，失去用人民希望指征，经感染科会诊，都上了新药Olumiant。这是我看到的突破病例中，最重的两位，其病情会怎么发展，值得关注。

周四收一位60 多岁男士，肾衰长期血透，也是今年三月打了第二针。他的家人也全都完成两针。现在全家感染新冠阳性，但病人是唯一一个有呼吸困难，出现低氧，需要 3 升氧供应。这人最近有肺梗塞，用口服抗凝药。又有小幅增加 Troponin, 复发胸腔积液，需要胸穿治疗，又考虑到有研究说肝素能与新冠棘突蛋白结合，下降 IL-6,   抑制炎症反应，再加上使用地塞米松降低口服抗凝药物浓度，因此停用口服 Eliquis,  上肝素滴注。病人说不清楚症状什么时候开始的，应该不过一周，用不用人民希望，让感染科会诊伤脑筋，又请心脏科会诊 Troponin 增加，这多半是肾衰问题，不是心肌缺血。请呼呼科看呼吸困难胸膜腔积液，肾科管血透， PCP 就成了掌柜的。

这三例都算是高龄高危免疫功能低下的病例，已经送了查IgG抗体，看看超过6月时间，抗体已经下降太多。看来开放必须分层次。这个层次的人群，必须遵守宅家隔离的防护措施。这也是打第三针的出发点之一。

最近最著名的突破病例是死于新冠并发症的鲍威尓将军，前参谋总长国务卿，也算是有严重基础疾病免疫功能障碍的人士。鲍威尓是大好人，可惜为伊拉克开战做伪证，坏了名声。可能受此拖累，后来未如人所愿竞选总统，也算是有自知之明，不象有人办砸了差，还想当回锅总统。

周一CDC正式批复Mordena 和强生开打第三针。针对人群与辉瑞相同  。而且，听 CDC主任口气，对混打持开放态度，个人可以选择用不同疫苗打第三针， 一两周内， CDC还将 要决定是否同意为 5－ 12岁儿童注射疫苗。政府已经部署儿童注射由儿科医生主导，策略与成人大不同。

再讲一个病例：V 先生 21岁，宅家一年多，长了 50 磅，健身中心最近重开，上周日去狠狠地锻练了三个小时。晚上全身酸痛，腹痛呕吐，来急诊，心肌钙蛋白轻微升高，肝肾功能有问题，特别是 CK ，肌酐激酶 6 千多，正常几十，诊断横纹肌溶解综合征 Rhabdomyolysis  ，次晨 CK 上升到 6万多。联想起当住院医师时 ,  第一次看这种病例：一名大学新生被高年级学长折磨 Abuse , 被強迫过度锻练，造成肾衰，落下终身残障，靠血透维生，上洛杉矶报纸。据说，洛杉矶加州大学高年级折磨低年级这一传统，以这名新生残障为代价得以终止。 V 先生处理及时，各器官功能已回正常，就是 CK仍高不敢放出院。乐极生悲， V先生冷暖自知。

上周参加SCAPE 年会，久违之后，与朋友同道齐聚一堂，还居然见到了 30 年前住在学生家庭宿舍的近邻，体会什么叫＂难得＂， 好开心。只希望突破病例不会超出掌控，坏了今年的假日季节。

人生能几何，如此共一堂。

年会岁岁有，青丝渐渐霜。

旧识已有鬼，惊叹某在床。

儿女如昨我，辈份忽然长。

须臾三十载，岁月无荒唐。

有酒不敢醉，无疾即少康。

提笔欲抒怀，通篇故事忙。

只有歌舞者，尽情致远芳。

至今美国接种疫苗第一剂人数为2.20亿，接种疫苗第二剂人数为1.91亿。疫苗发放量5,03亿。

作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师  欢迎转载，请注明出处。  全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。