次生灾害
萨二的主业是引起新冠肺炎，说是肺炎，全身各系统器官，还没有听说不受影响的。而且，萨二还有副业，次生灾害，这个影响就大了。
新冠之下，遭灾深重的行业多去了。体育演艺，旅游观光，航空游轮，旅馆餐饮，文化教育，等等。这些行业占国民经济GDP并不是很高，但是却是就业的大头，更是低收入人群就业的大头。不过，受影响的程度也因人而异。听电台新闻，今天签约的一位体育明星，三年薪资一亿多美元。另一位签两年，4千多万美元一年。疫情对这部分人影响不大。但依赖体育比赛为生的，比如纪念品商店员工，恐怕揭开锅都会有困难。又比如餐饮业，很多服务生是在校大学生，靠打工挣生活费付学费。这些人多是民主党大票仓。两党在国会通过救济法案的冷热，由此可见端倪。不过，我今天想聊的，只是医疗相关的次生灾害。
今天的门诊看了6 个新冠，又一项个人记录。
第一个病人是一个38 岁的男性小伙子CC，圣诞节期间发病，住院五天，用完人民希望以后，已经不再需要给氧。给了另外 5 天地塞米松，送回家。一周前来随访，要求再休息一周。看他休息时完全没有呼吸困难，但脉氧饱和度只有 92 ％，而且一动就胸闷气促，让他在诊所走几个来回，脉氧饱和度就低到 80％，可能一周休息不够。病人还觉得整天没有力气，多尿，尿检没有脓尿，但尿糖很高，测了一个血糖，近 400 。肥胖，但过去沒有糖尿病史，出院也没给控制血糖药物，大概是估计病人用完地塞米松后，血糖控制，不是问题。花几分钟教育病人糖尿病基本知识，让其上网继续学习。听肺上有干鸣，决定再给强的松每天 40 毫克共四天。又教病人自用胰岛素，短效 10 单位随餐一日三次，长效 10 单位睡前。送去化验室做血常规生化常规。
第二天下了班，收到化验室紧急电话，报告病人的血糖将近500 。打电话给病人，指导病人每小时测一次指血糖，只要高于 300毫克就给 10 单位快速胰岛素。次日，化验报告显示，白细胞不高，不支持合并细菌感染。但肝功能的 ALT 将近正常值的四倍，可能原因：新冠肝损害，其它病毒肝炎，脂肪肝。权衡了一下，还是给病人上了磺脲降血糖药，和二甲双胍。今天病人回来随访，仍然运动后气短，但脉氧饱和度有 92 ％，有希望恢复到能够回到工作岗位的状况。血糖也好些，大部分时间都在 300毫克以下，多数接近 200 毫克。我估计随二甲双胍在未来二二周内逐渐起效，血糖控制还会继续好转，指导病人根据早餐的血糖调整睡前长效胰岛素剂量，只要早上空腹血糖低于 150 ，就减掉两个单位的长效胰岛素，直到停用。随餐快速胰岛素也减为 8单位。如果血糖低于 80 毫克，就不给胰岛素。二周后，复查肝功能，回来随访，再决定能不能回去上班。文献报导，新冠过后， 60% 的病人多多少少有些后遗症，我没有这个印象。就这个年轻人而言，值得随访观察糖尿病或肺功能恢复状况。
TH先生88岁，韩战老兵，17 <年前门诊常规保健，肛指检摸到前列腺上有一个小硬节，送去泌尿科活检，发现是癌症，成功手术治疗。以后成为一个听话的好病人。 3 年前 85 岁时，声明不要再做侵入性的检查，比如肠镜肛指检之类，我完全同意。但 TH不要不抢救状态 DNR 。 TH 先生和他的太太每三个月准时回来随访，新冠期间也没有间断。六个月前，觉得他有点儿面色长苍白，体重掉了 20 磅。要求病人查一个血常规，查大便隐血，＂不去＂，说是要等到大流行过了再说。可没有料到这个大流行居然拖了这么长时间。 4 个月前，开始便血。太太打电话到诊所，我叫病人马上来诊所看我。病人来了，脸色更加苍白，而且非常虚弱。我对病人说，理解你不愿意在做侵入性的检查，但是现在有便血的情况，应该马上去急诊，或者至少应该去看胃肠科。如果仍然坚持不做侵入性的检查，比如肠镜，那么，要不要考虑不抢救状态，临终关怀？病人问我怎么办，我认为，这位老先生虽然高龄，又有严重主动脉瓣狭窄，高血压等情况，但是功能状况相当好。如果是肠息肉出血，或者早期癌症，切除以后，应该有比较好的生存机率和生活质量。如果仍然拒绝考虑肠镜，这把年纪了，也能够理解，那么就应该不抢救状况临终关怀。我建议病人考虑 : 自己是不是已经准备好了面对死亡！如果还想活下去，就应该积极配合治疗，否则，就选择临终关怀。病人选择马上去看胃肠科。我拿起电话给胃肠科医生约了一个紧急会诊，胃肠科医生也很配合，要病人当天下午就去看病。病人去了，发现心率100 次／分钟，马上被用救护车送到急诊室，查血只有七克多的血色素，病人同意输血治疗，输了两个血以后，感觉好多了，坚决不要做肠镜。签了 AMA ， Against Medical Advice , 大概可以翻译为＂不遵医嘱＂，出院回家。
第二天又跑到诊所来随访，我问他为什么要AMA ，病人说医院不准他太太去探视。当时因为新冠的原因，医院一律不准家属进医院，除非是临終状况。以后几个月，血色素降到 7 克，同意肠镜，急诊输血后，又改变主意，如此反复，直到有一次，一个医院社工发现，病人在家里是说一不二的角色，太太对他完全没有影响力。这对老夫妻无儿无女，但有一个姪女，是护士，老夫妻对这个姪女言听计从。于是，社工安排一次有这个姪女参加的门诊随访。果然，这个姪女对这个老头儿是说一不二的角色，病人乖乖地去做了肠镜，果然发现一个大息肉，活检没有癌变。不过医院因为新冠疫情，关停择期手术，病人只能等到急诊情况出现。当血色素再次降到 7 克左右，被入院输血，准备手术。因为在病人在急诊科一过性血压偏低，尽管白细胞总数和分类都正常，也没有发烧寒战，急诊科常规按败血症处理，包括血培养。谁知第二天，四瓶培养，全部粪链球菌生长。而且以后重复血培养，到了第四次，才转阴。这种菌多半来自肠道，是心内膜炎常客，于是要了经胸璧超声心动图，除了主动脉瓣狭窄，没有发现赘生物。但经食道超声发现赘生物。于是，手术再次推迟，病人被送到 SNF 完成六周抗菌治疗，实际用了8 周，也是因为新冠封城 SIP，关停择期手术。病人顺利手术，恢复良好，今天送到 SNF 疗养。出院当天，病理报告出来，息肉已经癌变，而且有溃疡。还好，仍然是 1期，不用化疗。
并非每一个人都有TH的运气。
CA先生过世时才45 岁。我第一次看他是2013年。他有三个现行问题：肥胖，酗酒，抽烟。但费时间最多的，是他的第四个问题，病人的父亲四十多岁就因结肠癌过世。在说完饮食减肥，烟酒减量尽量戒除之后，介绍病人去胃肠科会诊做肠镜，谁知道病人一口回绝。病人不做肠镜的理由，是因为他顶头上司的夫人，做肠镜穿孔并发症死亡。 CA 先生知道自己的危险，大概也上网看了一点有关资料，要求用肠镜以外的办法，筛选肠癌。我告诉病人，筛查肠癌的最好办法是做肠镜，而其他的办法，比如说查大便隐血，并不适合于他的情况，他的家族史决定了只能去做肠镜，而且是马上，当时他 37 岁，就应该做第一次，再根据肠镜的发现，决定以后筛选的频率。最后退而求其次，我给病人开了大便隐血，也介绍去看会诊，希望他能改变主意。隔了差不多 7 年，再次看病人是 4 个月前，病人戒烟成功，还特别报功，说是减肥 50 磅，要求我帮忙戒酒。一般戒烟的人会长体重，一下减重这么多，让我感到不安，我再次劝病人去做肠镜。病人问，现在有新的查大便办法，要求做 colonguard 。我再次告诉病人，这些检查不适合与他这样有肠癌家族史的人，而他现在的体重剧降不一定是好事。 CA 先生不为所动，我只好和上次一样，妥协。但在以后的时间里 CA先生即没有去看胃肠医生，也没有去做大便检查。病人后来解释是胃肠会诊预约要二个月，而且只能视频，到了时间，他未能弄好视频，所以始终没有见到胃肠医生。又过了三个月，收到急诊科报告，病人因腹痛恶心，两天中两次去急诊科，查体，化验结果， X 光平片，均没有显著发现。第三次去急诊，是一周以后，腹痛加重，而且有全套肠梗阻症状，这次急诊科做了 CT 发现高度肠梗阻和腹腔肿瘤表现。等我赶到急诊室，急诊科已经请了外科会诊，病人已经在手术准备间，看上去一般情况还不错，一打开腹腔到处，都是肿瘤包块。只做了姑息肠造瘘手术，活检病理报告，低分化肿瘤，分化程度太低，组织来源都搞不清楚。这个年轻人是活活被肿瘤细胞吃掉的。他后来接受临终关怀，在医院过世。
FJ先生在45岁时，作为对自己的生日礼物，决定戒烟。Wellbutrin无效，最后在 Chantix 帮助下戒了烟。 FJ先生和太太都是糖尿病人，每三月准时一起来复诊随访。新冠一起，太太不愿意来了， FJ 先生胆大，照例来诊所随访。在给病人查体时，闻到烟味，居然发现的上衣口袋里有一已经开封的香烟。问怎么回事？回答说，医生，你不要紧张，新冠封城，百般无聊，且不说，我一天只抽三根烟，每餐饭后一根。马上想起在中国耳祥能熟的顺口溜，饭后一支烟，赛过活神仙。我照例劝病人停止吸烟，但估计这活神仙不会回来当凡人。计算了一下，如果病人说的实话，他不够肺癌低剂量胸部 C T 筛查标准。我问，你太太知道你吸烟吗？不问还好，这一问， FJ气不打一处来：医生 , 你能不能告诉我，这个鬼病毒还要闹多久，你知道为什么我关心这个事儿吗？我退休后，这日子别提多舒服了，想干什么就干什么，现在不到一年，好日子没了。我太太现改在家里上班，整天不出门，整天被她盯着，我完全失去了人身自由，还不如我也回去上班。 please ，请赶快把这个病毒弄掉，她回单位去上班，我继续我的神仙日子。不久，太太一个人来随访。问起 FJ 抽烟，她欲言又止，只是说，他绝不止一天三根烟。下一次随访，他承认抽烟更多，准备再次戒烟，给病人开了 Chantix ， 准备先减到一天三根烟。感恩节前，病人少量咳血，胸片和随后的 CT都提示双侧包块，活检病理报告小细胞肺癌。病人同时上了化疗和靶向药物，最近的 PET 报告，肿瘤明显缩小。 FJ要活下去，需要奇迹发生。
中美癌症防治，从统计数据来看，差距巨大。这个差距，在高新治疗，更在预防，多年前我曾讲过一句话，医保花钱，如果防不起，就更治不起。预防的根基在国家政策，比如烟税高低，一线医保体系，特别是PCP的质量，改进需要时间。新冠期间，许多癌症筛查预防措施不能到位，已经有文章报道，预计今后一两年会是癌症高发期，算是新冠的次生灾害，到底多严重，值得拭目以待。
今天2/7是美国超级杯举行的曰子。传统上，全国边看比赛边聚会，吃喝玩乐，今年被新冠搅和，只能在网上看。电台电视台反复告诫民众，不要聚会，不要聚餐，效果怎么样，一二周后见。中国春节也在这一周，年夜饭怎么吃，直接关系到会不会暴发流行。两国的流行病学家们，大概都提心吊胆的观察着这个月中下旬的数据。
看比赛过年不能尽兴，也算是次生灾害。
冬令不事园，春来荷锄开。
前门罗鸟雀，后院满青苔。
青松敢百尺，绿竹怯孤栽。
节庆年年有，岁月不重来。
截止2021年2月8日下午5点，美国新冠确诊总人数为2750万人，死亡人数为47.28万人。今日确诊人数7.73万人。
作者简介：张文刚, 医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
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