无症状感染
昨天一位病人T先生戴着N95，来诊所做三月一次的慢性疾病常规随访，他的报告是在今年一月下旬重流感样症状，发热，全身无力，项背痛，干咳，有几天胸部象压了一块大石头般的沉重，他的太太，儿子也先后发病，大约十几天才复原，现在全家都已完全康复。他们看到新闻，T先生很想知道自己是不是已经得过了新冠感染。又在社交媒体上看到好了也可以带毒，搞得这个修车行老板不敢直面员工说话，问有没有办法查清楚。
这其实是一个颇受关注的问题：SARS-cov2, 萨斯二世病毒无症状感染。萨斯一世凶狠，病死率近十，但比较干脆，潜伏期短，发病才有传染性，也没听说有无症状带毒，所以设关卡查体温，不发烧就是沒病，比较容易防，现在基本上消声匿迹。这个萨斯二世就狡滑得多，迄今传染途径并未完全弄清楚，但主要是飞沫传播。飞沫飞行距离不超过二米，现在主张人人之间间隔二米就是这样来的。在临床上，特别是在气管插管，喷雾治疗时，据说可以产生气溶胶形式传播。有条件的都应以气溶胶防范。
萨斯二世潜伏期更长。据国内资料，接触后2.5%在二天左右，97.5% 在11.5天左右发病。 最近德国人在自然杂志上发表论文，不但测核酸，也分离病毒 ，以能够培养分离出病毒做传染人的指征，得到的推论是出现症状后的头一周能够分离出病毒，而一周以后则不能分离出病毒。如果这个推论成立，发病一周以后的病人都可以不隔离，至少不负压隔离，可以节省出不少负压病房。但德国这个研究只有 9 例，让人觉得不放心。中国资料显示，轻症核酸检测阳性多半在发病后头十天，而症状更严重的，检测阳性时长 8到37天，平均20 天。 德国硏究至少提示，核酸检测阳性与能分离出病毒不是一回事，需要进一步研讨才能弄清楚。
无症状患者的传染国内外都有报道。新加坡一篇论文报告大约6%患者有无症状传染，出现大约发生在发病前一到三天。而前述德国资料认为病毒滴度高峰在发病第5天。3月31日，国内报告1/3 的病例是无症状患者。网上有消息说纽约有资料显示大约四分之一核酸检测阳性者没有症状，而基本上大家公认，百分之八十以上的人都是自愈轻症。轻症与无症状实难分清。这个问题，没有大规模人群抗体测试没有办法回答。
人群测试抗体在武汉特别有意义。首先，可以了解感染率，如果相当大一部分人都抗体阳性，比例越高群体免疫越好，开封城市心中有数。其次，了解隠性感染程度，这不但对今后其他地区和国家抗疫有帮助，也有助于弄清武汉流行发生初期疫情爆发机理。当然也是努力认准萨斯二世真容的一部分。
假设抗体阳性表明有过感染，也有了免疫力，尽管这个仍待证实；又假设核酸检测阳性表明有感染也有传染性，尽管这个假设因为前述德国研究要打一个大问号；那么，如果测试抗体，也测核酸，结合临床，就会有以下情况：
A，抗体阳性，核酸阴性，从未发病，是无症状感染者，已经痊愈。
B，抗体阳性，核酸阴性，有过症状，无论轻重，是感染者，已经痊愈。
C，抗体阴性，核酸阳性，症状，是现症患者。
D，抗体阴性，核酸阴性，没有感染过。是保护对象。
E，抗体阴性，核酸阳性，无症状，是带毒者，隐形感染，或是发病前状态。是危险分子。
F，抗体阳性，核酸阳性，有症状，现症患者。
G，抗体阳性，核酸阳性，无论过去有无症状，现在无症状。可能是带毒者，慢性状态？乙肝丙肝病毒致肝癌，HIV引起卡波西肉瘤，这个慢性萨斯二世是不是也会致癌？越说越吓人。大家还是把口罩戴好吧！
这方面迟早会有报告，看美国大规模检测的势头，说不定纽约会占先机。
回答T先生的问题，我答应一旦可以做抗体检测，就给他开化验单。
作者简介：张文刚, 医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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