新阶段
说抗疫新阶段是因为，第一，这来势汹汹的第四波跟以前三波不一样的，抗疫有了强有力的疫苗。第二，强调Mandatory強制打疫苗戴口罩。美国人终于意识到，至少在现阶段，单靠打疫苗还不行，尽快控制疫情，必须要双管齐下，打疫苗的同时也要戴口罩，而且现在这个打疫苗戴口罩跟原来不一样，更强调强制性。不打疫苗就不要来上班，或者必须接受每周一到两次核酸检测。第三，德尔塔变异株流行造成大量突破型病例，这说明，即使有了疫苗，萨二新冠是围不死，剿不灭，杀不尽的，不得不与之共处。任何国家社会，不从这一点出发考虑，必与现实脱节，将陷自己于十分危险的境地。
8月18日拜登政府宣布建议打补强第三针，打的顺序依然是医务人员，老人院居民，和有免疫功能低下的基础疾病患者，正在等CDC最后决定。这个消息 ， 就像任何其他政府决定一样，立马引来一片争议，争议的要点是，全世界大多数人一剂疫苗不可得，打第三针是不是有点儿欠人道？而我们这里已经有专科医生等不及了，为他们免疫功能低下，比如器官移植术后的病人，开打了第三针。
我认为，这个补强第三针不应该普遍打，而应该只给老人院居民，和有免疫功能低下的基础疾病患者。同时应该赶紧分析现有突破性病例，如果健康人突破性病例基本没有重症，不用住院，不进ICU, 不死人，就像我们医院几个被感染的医务人员一样，都是轻症，就没有必要广打补強针。这部分人群感染德尓塔变异株后，应该会获得相应免疫力，效果等同甚至优于补强注射。当然，是不是如此，需要资料证明。
政府和舆论的态度转硬，也让一些最顽固的拒打疫苗者，改变了主意。上周五，一个64岁的耶稣见证者Jehovah witness 来随访，说起单位通知不打疫苗不能上班，心不甘情不愿的准备提前退休。一些私企比公营机构更坚决，不给选择。我给他提供了一个广播听来的消息，我说你知道吗，你们的组织已经发了通知，疫苗接种现在是个人选择。他马上用手机上网一查，果真如此。然后说，他最关心的是这个疫苗里不能沾有血液产品。我给他讲了一下核酸疫苗制备的大概工艺过程，应该没有环节用到血液制品。他馬上说，要回家与太太商量，准备打核酸疫苗，仍按原计划，工作到 70 岁再退休。
不用看新闻，工作在医院就知道，萨二这个胡汉三又回来了。截止到8/17，服务的两家医院，一家有43个新冠肺炎，14在ICU，其中两人接种了疫苗，仍然重症在ICU，因为都有免疫功能低下的基础疾病，一个是肾移植术后，一个是正在化疗的淋巴癌患者。另一家有32个，5个ICU。32人中，8人是完成疫苗接种的，其中四人有基础疾病，另外4人没有值得一提的基础疾病，但都不在ICU。这32人中，50岁以下的12人，最年轻的23岁，而且这人是三月份就完成了疫苗接种。这第四波年轻化趋势明显。这两家医院的数据都接近第三波时的住院人数的最高水平，而我们还不知道这一波的高峰有没有到顶。医院当局老神在在，没有特别措施，但明显床位紧张，一收了新病人，就会被问：能不能转给别的医院？去年SIP封城期间，停了择期手术，结果医院空床太多，这次大概不会这么做了。
我的一个病人，全家都是大胖子，糖尿病或前糖尿病，全部感染，而且是在打了第一针后，或者刚刚打第二针就发生的感染。这个病人体重指数51，近70岁，打过第二针的第二天，因尿路感染收入院，在急诊室查到阳性。入院头五天完全没有低氧血症，到了第六天，应该是尿路感染完全控制了，突然发高烧，低氧，上了人民希望和地塞米松，好转了，今天送出院。但是，遗留低氧血症，需要居家鼻饲给氧。没有疫苗，她不一定活得过这一关。
8月18日，我收了三个新冠阳性入院，全部都是打了疫苗的，都还算轻度低氧血症。一个是中年女性，多囊肾肾衰肾移植术后，小学教师，她邻班学生新冠阳性，全班回家隔离。她在自己的肾科医师指导下，五天前，打了第三钟輝瑞疫苗。两天前全身酸痛背痛寒战但，一天发烧，胸部平片CT未见肺炎，而下腹痛尿检有脓尿，入院按尿路感染治疗。另一位93岁，三月份就打了疫苗。一周前，胸片肺炎低氧但核酸阴性，抗菌素治疗好转，送出院。回家五天，又咳嗽全身乏力，不能下床，急诊科一查核酸阳性，怀疑院内感染。而她的抗新冠IgG测不出来，看来疫苗未起作用，或者，如象我给病人女儿解释的，已经消退了。第三个90岁女性，也是全身乏力失去自我照顾能力，女儿报告在家低氧，但入院后不能证实。因心动过缓，心搏间隔有长达2.7秒，也不知是不是新冠损害，不能送出院。这三个患者，一个免疫低下，二个高龄，病情如何发展，难说，怪不得虽然轻症，急诊科也不敢放回家。前三波时，这类老年人，许多表现出神志改变，失智加重，味嗅觉丧失等神经系统改变，这一波则少见。
尽管仍在第四波中，加州的放开管制继续进行。这一周公立学校开学。今早上班，开车出门就被送小学生的车流人流堵了一个正着。不论小孩还是家长，人口一罩，口罩则是千奇百怪，成了时装之一部分。小孩子们似乎还挺乐意这新开的蒙面游戏，看不出来有丝毫抗拒。而全湾区商业活动全开，完全没有重启颜色警告系统的打算。
旧金山有别的头痛事。去年大流行初，怕无家可归者到处游荡传播病毒，市政府自筹基金，用一天一房间260美元的统一价，租了许多旅馆，给无家可归者住。现在疫情有望结束，市政府想一劳永易的解决流浪者问题，办法是整个买下租的旅馆，但资金不够，联邦政府介入，补贴旧金山市府，今年底前资金无虑。据说买下价钱是每个单元30万美金。马上又有争议，说同样价格稍微远一点，可以买一幢独栋房子，问题是流浪汉都是冲着旧金山来的，远离旧金山的房子对无家可归者没有吸引力，不能解决问题。
一般来说，有争论是好事，特别是大事当前，充分争论再行动，是一种谋定而后动，目的是避免犯大错，至少不至于交大跃进那种学费。从这个意义上讲，最近高强和张文宏之间的争论是大好事一桩，无论发话人用的是上一个时代的棍棒语言，还是今天的数据论证，都值得也应该为双方喝采！再检视两人观点，其实都没有错，都有道理。高强说的是现在应该釆取的策略，而张文宏医师讲的是下一步，是新阶段的策略。国家目前釆取以封堵为主的防疫，实在是不得以而为之，是不可持续的，长期如此，形同锁国，导致改革开放的基本国策被实际上的搁置，正是美国有一派人求之不得的。而要进入到与病毒共处的新阶段，需要条件。最好是萨二自己突变，毒力减弱，成为天然疫苗，可惜迄今为止没有看到这个希望。所以，这个条件只能人设人造，也就是寄希望于疫苗。英国近一月以来的完全放开，现在到了看结果的时候，其结论非常令人鼓舞。从下两图可以直观，英国已经基本达成群体免疫，大流行仍在流行，但死亡极少，实现了与新冠共处。
英国达成群体免疫，除了打疫苗，还因为早期防疫失控造成的高感染率。根据抗体检测，90%以上的英国人有了抗新冠抗体，获得免疫力。这个免疫力并不能完全阻止Ddlta变异株流行，因此有了图一中新增病例高峰，但却如图二所示，大大地压低了死亡率。英国为了这一结果付出惨重代价，死亡13.5万人，占英国人口的比例，大概是千分之二，美国也正在这条路上走下去。美国现在的死亡病例63万多，占全国人口的比例，大概是千分之1.8。等到达成与英国一样的群体免疫，以死亡多少人衡量的两国的抗疫成绩大概会不相上下，但无论如何，英国的今天就是美国的明天，两国都在迈进能够与病毒共处的新阶段。
截止2021年8月30日下午3点，美国新冠确诊总人数为3955万人，死 亡 人数为64.22万人。 今日确诊人数18.77万人。
至今美国接种疫苗第一剂人数为2.04亿，接种疫苗第二剂人数为1.74亿。疫苗发放量4,40亿。
作者简介：张文刚, 医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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