四年之后
人生就怕不高峰，峰头风光近苍穹。
不识尘世真脉动，只缘身在尘世中。
这几天，美国每天新增COVID-19 七万以上，今天近九万，疫死每天上千。但湾区风平浪静。同时，加州大选提前投票人数超过八百万，约三分之一选民已经投票。这是史无前例的。一般来说，投票率低说明政治情况稳定，投票不投票，关系不大。只有在大家都认为，情况不能接受时，才有这样的积极性。
今天先后来了三个新病人，全都是homeless 无家可归者。这三个人中，男女都有，都不到四十岁，都不愿去住无家可归者的庇护所，说是那里情况糟糕，是吸毒者聚集地，非常不安全。三人都以车为家，都在打零工，但挣的钱远不足以付房租。三人都还算干净，没有异味，问怎么解决洗澡问题？回答说可以去朋友家借住一两天，洗洗澡，换洗衣服，也可以去高速公路旁边的行车休息站，那儿都有淋浴设备，但多数没有热水，夏天还好，冬天够呛。还有去汽车旅馆，使用洗浴设施，总之，好像不是大问题。两个年轻的是大流行后丢了工作，变成无家可归的。最年长的是一个 39岁的白人女性 W 女士，无家可归的历史更长。问家庭情况，未婚，但她二十岁的女儿在洛杉矶，问为什么不去投靠女儿？女儿也是无家可归者。
W女士临时约诊是因为突发视力模糊。三天前早餐后开车去上班，一上高速公路，自觉头晕眼花，看不清路牌，赶快靠边，下了高速公路，又一切正常。再开车去上班，感觉还好。次晨，又来了类似症状，但很轻微。今天早上，又出现同样症状，在高速路上视力模糊，比第一次还重，这一下W女士不敢去上班了，告假去急诊室。人到了急诊，症状全消，不是那种马上就可以看到医生的状态。在等待期间，打电话我们诊所得知今天就可以见到医生，又考虑到急诊室一进去，自付部分不是小数目，于是离开急诊室，开车来看我。听了W的故事，觉得似曾相识，在当住院医生的时候碰到过。查体后，我叫W女士马上查一个尿常规。W女士满脸狐疑，说，毛病在眼，查尿干什么？尿检出来，不出所料，一切正常，但尿糖超高。再指血查糖，近400毫克/分升。估计她在视力模糊时血糖更高。基本可以断定，W女士新发了糖尿病。追问她早餐吃的什么，每天早上都是两个甜甜圈加一大杯橙汁。我解释了高血糖引发眼晶状体曲率变化导致视力模糊的机理，建议她改糖尿病饮食，送去化验室进一步证实诊断，同时开始药物治疗。这情况，最好短期用几天胰岛素压下高血糖，也让口服药有时间发挥作用，这就牵涉到胰岛素的低温保存，才知道她是无家可归者。与她讨论了所有方案后，决定饮食控制加磺脲类药物，一二周内随访。如果化验结果没有反指针，再加二甲双胍。
从W衣上的口号，猜测她是一个川粉。不过，这是罕见情况。在诊所或工作场所，绝对不能主动去碰这话题。
这三个无家可归者都有一定的精神疾病，大概生来就沒法与大家平等，也没有严重到不能工作的地步，但因此都持有为穷人的医疗救助保险，Medi-Cal, 加州的MedicAid 我们诊所一直有政策，不收这个保险。因为偿付实在是太差了。但是，我不知不觉的照看了不少这类病人。我当主治医师的两家医院，在建立医院医师体系之前，规定所有在医院有处方权的医生，都必须参加急诊值班。值班的时候，碰上没有保险的或者 MedicAid 病人，不能拒绝。而一旦看了一次，就成了 PCP ，从这一条途径，我收下了不少这一类的病人。再加上，我有一条土政策：只能用普通话交流的病人，无论什么保险，甚至对于有些没保险，我都来者不拒。几年前，加州经济大好，财余丰厚，不知道从什么途径，拿出一大笔钱，对过去一定年份里，所有看过的MedicAid 病人，按联邦医保偿付标准，一次性的发放差额。我一下获得近两个月收入的补偿，而我还不是诊所得钱最多的。还有一次是用烟税做这个事。个人经历说明，加州不会让干活的人吃亏。自奥巴马医改以来，加州各县都根据各自财力，建立实际上政府买单的保险，给医生的偿付达到联邦医保的 80% 。我们诊所为此在合伙人会议上进行了讨论，大家同意接受这个保险。这三个人都是用这种保险到我们诊所看病的。这是加州为弱者兜底的举措之一，我们也做出了贡献。
任何社会，照顾穷人是政府基本责任，不然社会不稳。在美国,大问题不是吃饱饭，是医疗和住房。这三个无家可归者，都不是不愿意工作的人，工作所得不能实现居者有其屋，固然有湾区的特殊情况，但也反映了最现实的残酷。如果问题不解决，不论大选谁家输赢，四年之后，即使川普不在政坛，他今天的副手们肯定会继承其衣钵，卷土重来。
截止10月30日下午5点，美国新冠确诊人数为917万7069人，死亡人数为23万3629人。
作者简介：张文刚, 医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
（原创）美国希望之光医疗特邀张文刚 医学博士 欢迎转载，请注明出处。
全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。
