风暴中心
新冠刮起的风暴，第一个中心是在中国的武汉，后来全世界各地轮流变成中心。现在，很不幸，有趋势风口又回到中国。在网上看到，许多地方，乌泱泱人群聚集等候核酸采样，这是给病毒最好的肇事机会！难道不能够预约？ 不过我今天想要说的风暴中心（epicenter)，不是指这个，而是各个地区的中心医院，一旦新冠风暴刮起，各个地区中心医院，就可能成为风暴中心。这文想谈谈所经历的五个波次新冠风暴，所在的医院是怎么应对的。
首先是要尽一切可能避免医疗挤兑，因为一旦发生这种情况，医疗照顾质量会大幅度下降，死人无算。这是一项系统工程，应该由各地区各县疾控中心掌握。做这件事情要早有预案，主要是看所在地区新冠检测率阳性率和所在医院的ICU床位剩余，做为风暴己起的指标。一旦达标，比如说检测阳性率超过10%，或者ICU床位剩余不到30%，具体数字记不得了，就要采取特别措施。县卫生局会要求各家医院进行清空作业，停止一切择期手术，把可能出院的病人尽可能送出院。考虑到医院内感染机会相对高，许多病人惧怕与新冠病人同呼吸共命运，不会恋床赖在在医院，反而让出院的动员工作相对容易。这样，医院有可能把特定的楼层作为专门的新冠病房，应对短期内需要住院治疗的患者大幅增加。
另外一项很重要的工作，就是尽可能防止病人不必要的出现在医院急诊室。这个有赖于地方的电台电视台，每天采访专家，反复播报教育民众应该怎么自处。媒体即时广告疫情，让民众知道自己所处的危险，自我釆取防范措施，决不可以有任何隐瞒或误导。民众教育基本要点是：如果有新冠的症状，比如发烧40度，一身疼，鼻塞流涕，咳嗽，没有食欲，等等，都不是去看急诊的指针，要么自己去药房买退烧止痛药服用，最多打电话给自己的PCP家庭医生寻求帮助。这种情况去看急诊，可能连急诊室的门都进不了。进去了，也很快被送回家。什么情况去看急诊呢？两条：一是出现了严重的呼吸困难，特别是在家自测脉氧饱和度低于一定数值，一般是低于93%，严重的胸疼，家人发现神智改变，意识障碍，就应该尽快去看急诊；二是有严重基础疾病的患者，任何免疫功能低下，比如正在放化疗的肿瘤患者，自身免疫疾病服用抗免疫药物患者，肾透，糖尿病，严重肥胖的患者，咨询自己的PCP，在PCP的建议之下，寻求急诊。
网上和医院网站应该有一些病人自己测评工具，方便患者自己评估状况，以决定要不要寻求帮助。比如问卷开始，问题1，是不是出现了严重的呼吸困难胸痛神智改变，如果回答＂是＂，问卷终止，建议去急诊。如果回答＂否＂，则进入下一个问题：能不能躺平，有没有慢性健康状况，现在改变到自己不能处理的情况？下一问可能叫病人列出自己所有的症状，再下一问询问病人是不是接种了疫苗，疫苗接种是不是完成，什么时候完成的？再下一步，进一步叫病人测评自己呼吸困难严重的程度。如果回答是严重呼吸困难，那么这个网上工具会建议病人打电话叫救护车，或者去急诊。如果回答中度呼吸困难，打电话找家庭医生，如果低氧已存在，其他状态还好，可以门诊治疗。如果回答是轻度呼吸困难，教育病人如果加重应该怎么办。这样的网上工具也可以帮助挡掉许多不必要的急诊访问，为避免医疗挤兑做出贡献。
美国的急诊叫救护车的电话是911。现在又开通了一个811号码，专门为情况不是那么紧急，但需要紧急咨询服务的民众，解答新冠有关问题。
同理，每一个医院急诊科，也应该有这样的电话咨询服务，要么用语音回答，走上面问卷类似的程序，要么有经验丰富的护士答问，也可以帮助减少许多不必要的急诊访问。
看网上的消息报道，国内已经开放新冠药盒家庭自测，这也是一项减少人群蜂拥去医院的措施。
每家医院的内部，也采取了各种各样的措施，提高照顾新冠病人的效率。比如：
急诊室开通类似国内发热门诊一样的专门通道，为新冠疑似患者提供一站式服务。
所有医护人员参加穿戴PPE训练，并颁发证明。想方设法，增加打疫苗复盖面。员工保护最重要的措施打疫苗，与按规戴口罩洗手，关闭医院食堂堂食，尽量避免院内感染。
ICU和呼吸科医师举办学习班，训练内科医师参予ICU病人照顾。美国的内科医师在住培时候，已经经过这方面的训练，我自己也曾经参加ICU病人管理。后来，医院有了专门的ICU专科医师24小时住院服务，我们气道插管管理呼吸机的机会少多了。不想这次要准备重操旧业。所幸，医院的情况没有糜烂到要我们介入的地步。
感染科医生这一次是中流砥柱。特别是在早期，几乎参与了所有新冠病人的照顾。在人民希望等抗新冠特别药物，和复合单抗供应不足的时候，所有这些用药都要经过感染科特批。
药剂科的药师，新冠之前，本来就已经介入审查各科医生开出的每一剂药物，是美国医院提高医疗质量，防止差错的重要一环。这次更是对新冠用药严格把关。
择期手术停掉了，麻醉科医生与外科医师一样，休闲了一段时间，但很快被用做专业插管队。一旦新冠病人需要气道插管上呼吸机，麻醉科全付PPE武装，随时反应，与呼吸科急诊科医师一起，承担了几乎所有这项对医师自己是高危的任务。
减轻医院住院病人负担一个重要的举措，是对于毫无希望生存，或存活了没有生活质量的患者，劝说安抚治疗。从新冠死亡人群年龄分布可以看出，死亡者绝大多数是年长者，许多人即使没有新冠，存活时间也非常有限，一旦上呼吸机，脱机机率非常有限。美国许多老人，早就有生前愿望指导应不应该抢救，抢救到什么地步。这里有几个关口要把握，一是每一个病人在收入院时，要常规问询抢救意愿，并记入入院病历。电子病历入院处方有一栏必须回答的问题，就是抢救状态，是不是DNR，这一栏不回答，电子入院处方都没办法通过。下一个关口是每次病情加重，特别是需要插管上呼吸机的时候，再询问一次病人的意愿。如果病人已经意识障碍，要争取与家属沟通。询问抢救意愿时，如果同意插管上呼吸机，还要介绍可能的后续发展，包括插管两周以后，如果不能脱机，需要气管切开，营养跟不上，需要装胃管，如果对这些后续发展的回答是否定的，也要劝病家三思。中国的老庄思想，讲究顺其自然。最不自然的，莫过于上了呼吸机仍然挡不住的死亡。《临终关怀与不抢救》，这是我大约是二零一五年，发表在《中华内科杂志》上一篇文章的题目，后面有美国华人医师协会林艳丰医师写的长篇评论，内容更具有可操作性，有兴趣的可以参考。
许多新冠病人康复缓慢，出院成为一项非常具有挑战性的技术活，需要多专业医务人员协调配合，包括物理治疗师评价患者的独立生活能力，是不是需要带氧气瓶回家，社工评价家庭状况，出院策划员协助病人转院到老人院SNF，安排家庭护士和PCP随访等等。中国多是独生子女家庭，缺乏SNF等次级医疗机构，每个人一出生就对应一个固定医生或一个医疗机构的PCP体系尚未全面建成，送新冠患者出院将更具有挑战性。
说了半天，减少重症和入院率，避免上呼吸机，降低死亡率，最重要的措施，还是打疫苗。注射三针是最起码的。政府应该包干疫苗注射有关的一切费用，也是不是应该考虑，不要负担或少负担拒绝打疫苗者入住ICU和在呼吸机上的费用。非常时期应该釆用非常手段，才可能最大限度的普及疫苗接种率，反过来最大限度地保护生命，保住前两年取得的抗疫成果。
今天回医院工作。医院的新冠病人屈指可数。不过时不时有人谈论可能的下一波，包括正在密切被关注的奥米德尔塔混合变异株。中国这么大的人口量，有必要尽可能阻击病毒无限制的传播，不能象美国这样，基本上是散手不管。再说一遍，最有力的措施还是疫苗！这个时候，也不宜突然完全放弃动态清零的一些做法，但动态清零只是为打滿疫苗争取时间，不是目的，这个道理一定要懂。同时，要利用中国强大的基因测序能力，抽查一定比例的阳性毒株进行基因测序，监控有没有重大变异株出现。特别是，如果有地区突然出现加速病毒传播和大量重症死亡病例发生时，要加大抽查密度。如果流行的只是奥米株，在打滿疫苗的情况下，情况应该不是太坏，说不定，感谢上天，还是一个最终走出疫情阴影的机会. 但一旦出现重大的变异株，就不只是中国的问题了。
清零状态下的日子，实在是太美好了，特别是风景这边独好之时，很容易使人陶醉和麻痹。但是，新冠对于自己尚没有肆虐过的地方，决不会善罢甘休。特别是奥米，凭借相对长的潜伏期和症状出现之前，就极具传染性这样的特质，有非常强悍的攻城略地能力，不会出现像俄乌战争久攻不下那种状况。一个阳性患者的后面，说不定已经有10个潜在感染者，像吉林那样，两天三千例，封城关省，不是只用清零策略所能应对的了。每一级政府，每一家医院，都应该对这样的情况有预案准备。要不然，一旦成为风暴中心，状况会很难看。只有做好应对最坏情况的准备，才有资格指望最合理的结果。
（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师 欢迎转载，请注明出处。
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