第227篇：钱、钱、命相连

第227篇：钱、钱、命相连

这几天美国关注4个美国人在墨西哥被绑架的新闻。美国的医疗太贵，而墨西哥有不少质量还算过得去的医疗资源，不少美国人就去墨西哥做一些在美国需要自费，或者自付费用很高的手术。这4个美国人是去做美容矫形手术的，不料错被当成毒贩，被两个正在火併的毒贩集团之一绑架，造成二死一伤惨剧。这也是钱命相连的另一种版本。我有好几个巨胖病人，减肥成功后，余留大片多余皮肤，只要简单整形手术就可以避免很多并发症，但医保不管这些美容为目的的治疗。有一个墨西哥族人就曾经回去手术成功，回来很得意的展示她平整的肚皮，想必生活质量提高不少。

拿钱救命，在新冠大流行期间体现的淋漓尽致。各国政府都知道最终解决问题要靠疫苗，投入天量资金，最终没有让人失望。新冠治疗，不管医保状态，一律国家包干。加州已经宣布五月份结束紧急状态，到时候要回归到原来的医保支付状况。我们医院已经宣布了新的隔离指导指针：新冠阳性，只要症状改善，自觉良好，不用退烧药的情况下，退烧超过24小时，就可以解除隔离，而不用新冠检测阴性。我们诊所那位出去旅游回来阳性的医生就凭这个早早重返工作岗位。

但新冠并没有走远，这不又新收一个新冠，90多岁男性，跟随全家感染，但只有他一个人出现呼吸困难低氧，常规上Remdesivir, 和激素。这病人D Dimer 15 倍于正常上限，又有肝素引发HIT血小板减少血栓形成历史。文献没有查到该怎么办，凭经验用Eliquis 2.5 mg 一天两次。这个病人已经接近完成Remdesivir五天疗程，症状好转，但仍不能脱氧，医保很可能需要新增一个带氧回家的支出。

最近的文献资料证实，不少从新冠恢复过来的病人仍有这样那样的症状，最常见的是胃肠道反应，从食欲不佳，恶心，腹泻，到味嗅觉丧失，持续几周逾月的慢性咳嗽，和神智改变。不吃东西加智障加重，预后不良。

一位80岁先生，本来就有点儿营养不良和老年失智，新冠存活后，乏力，不能走路。送去SNF疗养。每天都收到护士报告，每餐最多只能完成25%的饭量，动员太太每天每餐到场喂食也改进不大。加抗抑郁药物，取用其增进食欲长胖的付作用，果然进食改善。还没来得及高兴，病人突然出现发热低氧，X光证实有吸入肺炎，重回医院。我约病人太太坐下来，好好谈一谈，介绍不容乐观的病情，给出所有的选择，建议放弃过度治疗，转为安慰为主的缓和治疗Hospice。太太不同意，说她还远远没有准备好，要求尽一切可能延长先生生命。下一步面临的选择，治疗吸入肺炎，待神志好转以后，在小心吸入的措施下恢复进食，这样多半会再次发生肺炎，然后再考虑缓和治疗，或者，放弃人生吃东西的愉悦，装胃饲管。这样大概有50%的机会，避免吸入性肺炎，多活一段时间。但不能保证有效。胃饲后仍然肺炎，就表示所有的选择已经山穷水尽，仍需考虑不抢救DNR，安抚治疗。这老太太选择装胃饲管。很不幸，成功胃饲管以后，在准备送回SNF前一天，病人再次发烧，呼吸困难，低氧，很明显又是吸入性肺炎。我告诉老太太，我们比较有把握再次治好他的肺炎，但是完全防吸入可能做不到，这事会一次又一次重来，最后死得很辛苦，正应验犹太人说的，人生苦短，死亡太长life is short and death is long。太太不为所动。只好积极治疗病人的肺炎，打理胃管进食。用阿托品一类控制上呼吸道分沁物。用钱是可以延长生命，也延长痛苦。这没有质量的活法，没有生活的生命，有什么意义。据说，别的发达国家并没有美国人这样的自主权力，更能接受医生的建议。这是美国医疗贵冠全球又回报不成正比的原因之一。

医疗会越来越贵，这是不可阻挡的趋势。下面这张画是萨金特用画笔记录的当时医院的场景。似曾相识吧！而下一张，是那个从诊所送去医院的巨胖病人在ICU的照片，看看这些仪器设备人工，都是钱堆出来的。健康人不会觉得自己需要多少医疗照顾，一旦病倒，医疗费用贵得有不可承受之重。探索如何为病家支付费用是千古难题，所以才会有基督教发达之初以医疗施舍为号召，中国医家有杏林悬壶之美谈。但真正要解决问题，还是要靠医疗保险。二战末期，英国的工党就凭全民医保一议，超乎想象，选下战时首相邱吉尓。曾经有一个英国年轻人来探亲，记不清为什么来看急诊。完事后聊起英国的国家健保体系N H S，不知什么原因让这小伙子觉得我看低NHS，来一句：我们英国的NHS好得很！不要听信你们政府的胡说八道。奥运会开幕式表演，中国展示悠久历史，而伦敦奥运主打就是NHS。

全民医保是社会主义国家的标配。随社会主义思潮席卷全球，许多欠发达国家也开办了全民医保。但毕竟国力不及，难免捉襟见肘。一位曾在阿根廷行医的同事，说有政府医院，二十天用光预算，十天关门。外科手术后，要家属去药房买来绷带纱布，才能给换药。药品基本上自费。这方面搞得比较好的是印度。因为印度政府必须要顾及选票，千方百计逃脱专利限制，成为仿制药大国。这些国家虽然大致解决了全民医保的问题，但医学科学的进步，与坚持市场导向的美国相比，差一大截，可谓鱼和熊掌不能兼得。以营利为目的的商业医保和医疗集团最受诟病的地方之一，是所谓管理费用，在有些保险公司占了百分之三十。而国家医保Medicare 的管理费约3%。在医院医生休息室，不止一次听医生们聊天抱怨医院的CEO，毫无羞耻的拿年俸两三百万，这人甚至都不是学医的。

现代医疗保险起源有很多故事，其中就包括Kaiser的探索。医师Garcia运气不好，当年从UCLA 毕业时，正逢美国大萧条时期，找不到工作，最终流落到一个矿上行医。面对的是一矿穷人，时刻面对不测风云，虽有足够隐恻之心，却常收钱袋不稳的窘境。他开动脑筋，想出一个办法，说动矿主，号召众工友从每月收入中，拿出一小笔钱，交给他作为实际上的保金，一遇伤害，他就在自己力所能及的范围内，提供不再另外收费的医疗服务。美国的记者都是好事之徒，把此事写成故事，登上洛杉矶当地报纸，引起Kaiser的注意。Kaiser在二战中军火造船业，曾因其公司一天下水一条万吨轮扬名，发了大洋财。战后找新投资赚钱机会，读到Garcia事迹，心有灵犀一点通，两人一拍即合，最终成就了今天占据加州医疗半璧江山的Kaiser集团。

Kaiser集团有三个成份，一是保险公司收取管理保费; 一是医院集团，连锁经营医院，提供医疗服务场所；一是医生集团，负责雇佣医师提供专业医疗服务。这个构架下，保费收入决定支出上限。医院集团和医生集团用度不能超过从保险公司谈判来的经费，三方合力，把参保人照顾好，集团才有前途。如果把架构中的保险公司换成医保局，把医院和医生集团換成公立医院体系，说不定可以是医改一个方向。卫生部曾经与Kaiser集团有接触，后来据说太贵而不了了之。从上述Kaiser运作基本模式看，正符合有多大财力办多少事的原理，贵应该不是问题。

医疗保健什么状况，相当程度上取决于国家的医保经费怎么使用。比如，要健全有效的基层医疗网，特别在边远地区，必须要有训练合格的医师下到基层。为此，医保支付最关键。如果基层医师报酬不比在三甲大城市医院的同行高出一截，就是在说空话。现在人口负增长，年轻人生育愿望不高，要扭转这个局面，最有效的措施之一，就是为围产期妇女和全体儿童提供足够的医保。要提高国家医师素养，医保支付也最关键。医师素养与医保支付如何互动，关系一国医疗体系的健康状况和民众观感。这个问题，准备再写一篇文章来说说。

说钱命相连，不能不说一下硅谷银行倒闭。2007到2009年的经济危机，就是从银行倒闭开始的。上周五消息一出，人心浮动，白登当局立即采取措施，喊话报美国金融没有问题，答应今天周一各储户可以开始取钱。英国政府也动作迅速，让汇丰银行以一英镑的价格，收购硅谷银行伦敦分行的万贯资产。这些止损办法暂时看来效果不错，今天股市没有大动。硅谷银行倒闭，是因为联邦储备银行不断加息抑制通胀引发的。美国人打阿富汗和伊拉克两场战争花掉的钱，大致相当于联邦政府同期债务。政府借印钱没有引发通胀是因为全球化，世界各国包括中国，把这些债务给消化掉了，不用联邦储备银行加息。大疫三年，印钱救经济，同时搞中美脱钩，再加打俄乌战爭，虽然美国石油公司从俄罗斯口中夺来欧洲油气市场，但难免油气价大涨，通货膨胀，只剩下加息一条路。三十年前在旧金山看房，独幢山顶二室一厅的房子，有金门桥海湾大桥景观，不到三十万。当时不敢下手是因为房贷利率15%左右。现在是5%，没料到居然有大银行因加息缺钱丢命。钱、钱、命相连。在钱庄如此，何况医保。

作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。（原创）美国希望之光医疗特邀  张文刚医师   欢迎转载，请注明出处。

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