第219篇：门诊激素抗新冠
在门诊用激素治疗哮喘或者慢阻肺加重，甚至过敏性鼻炎皮疹等，是稀松平常的事，但在门诊使用激素治疗新冠好像是一个问题。有指南上明确指出：＂不建议在基层诊所开始激素治疗＂，不知道有什么循证依据。对一个疾病，如果有现成循证依据的良好治疗方案，当然应该尽量避免使用没有经过证实的疗法。但如果某一个新的情况没有现成的治疗方案，或者是有现成的治疗方案，但是不能够得到，应该允许在合理的范围内自寻路径。这就是新冠第一年我所经历过的。
文中所谓的门诊，实际上是指两个地方，一个是诊所，一个是在老人院。所谓门诊，用医院之外来描述更为确切。开始在门诊治疗使用激素治疗新冠病人，是一种迫不得已。那是在2020年的夏天，新冠开始泛滥，攻破一个又一个的老人院。医院爆满，县里指示，尽量把病人留在老人院和门诊观察治疗，而不是一律送急诊室。那个时候疫苗遥遥无期，说是两三年以后的事情。曾经寄予厚望的人民希望被证明没有多大希望，羟氯喹已经走下神坛。所幸已经有文章显示激素有效，在医院工作时，看到感染科医生不再反对使用激素，会诊意见的末尾，不再例行公式，写上一句：根据武汉经验，使用激素无益，还可能有害。
于是，我在参与工作的老人院，搞了一个新冠病人治疗套餐：一旦发现阳性，如果呼吸窘迫，神智改变，不能进食者，送急诊科。如果患者能维持基本正常的饮食，就地隔离，肝素抗凝，糖浆止咳，泰诺退烧，运动多鼓励，饮食高蛋白。每6小时测一次脉氧饱和度。一旦低于94%，开始地塞米松6毫克，每天一次，共10天。同时每天测四次血糖，写下梯度胰岛素使用方案，还特别注明：如果血糖高于350毫克／分升，额外给短效胰岛素8-10个单位。一个小时以后再测血糖，如果仍然高于350毫克，重复注射10个单位胰岛素。也常规给H2阻滞剂，比如Pepcid20毫克一天两次，防溃疡。印象中送去医院的相当大部分人没能活着回来，而留在老人院观察治疗的，没记得有失手的案例。这当然是有医院当靠山，小心选择病例的结果，但也说明，事有可为。
套餐中，曾经还有锌片，维生素D和阿奇霉素等。用前二者是因为文献报告，重症患者测得水平低。但很快有对照研究表明补给锌和维生素D没有效益，可能低锌和低维生素D是患者体质衰弱表现之一，是一种统计偏差，故从套餐中去除。阿奇霉素也没有疗效，但仍然舍不得停用，只是使用指针掌握更为严格。
在诊所门诊使用激素更为谨慎，因为不易观察。一般来说，高危患者，一旦有症状，打电话来诊所约诊，在停车场检测阳性以后，如果有低氧，会建议病人去急诊室，如果病人坚决不去急诊室，就开始给与老人院一样的套餐。如果病人还没有低氧，会建议患者去买一个指夹血氧仪，开出激素处方，一旦测得脉氧饱和度低于94%，就自行开始地塞米松或者强的松10天疗程。同时告诉病人，一有呼吸困难，立即去医院急诊。一两年来，有患者加重后去急诊的案例，但没有一例门诊用激素后新冠死亡的。
这个办法直到奥米克隆流行，大部分人疫苗接种完成，Paxlovid 上市才少有机会再用。
中国目前，比较接近美国在新冠第三波和第四波时候的状况，而且更为急迫。
首先短时间内，感染人数巨大，很可能多于三年来全世界感染新冠的人数。
其次，医疗资源分布不均匀，很多人根本就沒有机会到三甲医院治疗。
再次，基层、特别是边远农村地区医务人员培训，普遍不足以应对重症新冠。方案太复杂，看着完美，画饼充饥，但仅此而已。
再次，没有得力的抗新冠病毒治疗药物，就是现在批准大量进口Pax和人民希望，也为时已晚，因为这些药物，都必须在发病五天之内使用，才多少有点疗效。必须使用手边现有的工具，那怕是根烧火棍，能抗住新冠爷，也应该充许处方。
想来想去，目前能够大规模挽救生命的办法，我看就是正确的使用激素：在恰当的时机，使用恰当的剂量，恰当的疗程，配合恰当的方法防止激素付作用，制定一个村医可以掌握使用的方案，立即排除杂议，推广到每一个基层医务人员，尽量减少重症，也就是减少死亡。那个＂不建议在基层诊所开始激素治疗＂的指南，应该更正为：谁发现新冠患者有低氧症或呼吸困难，谁就可以开始激素治疗。不然，会耽误治疗时机，很多人会进展为重症，多死很多人。
有点遗憾的是，我所处的位置，没有时间精力和政策，把这些治疗经过总结成文章。如果不是现状，也没有动力再翻这些陈年老账。重症病人适当用激素的好处，已经有定论，但门诊使用，查不到文献。我很希望这次国内有人出来做这方面的研究，写出报告，有效还是没有效，都有指导意义。可能也就是这个原因，二周前，我呼吁门诊使用激素的讲课，没有必被批准播出。本来想利用SCAPE同心抗疫平台鼓吹一下，也临阵退缩换了题目，真觉得对不起这个机会。只好请同意我这看法的人，广传最近写的这类文章。
最近，新英格兰医学杂志发表了Pax治疗奥米株感染防重症和死亡的疗效。网上有人大赞，说疗效75%。首先我要肯定这个药是蜀中的廖化，因为没有比之更好的。但还是忍不住要把实事讲清楚。文章摘要抄录在文后，看官自便。文中数据要点，试验入组109,254人，使用Pax组中，重症每十万人日有14.7例，对照组重症每十万人日58.9例。以此计算相对有效率RRR为75%. 这就是媒体网上欢呼的数据。但再计算绝对有效率ARR为0.00044。用一个更为通俗易懂的方式解读资料，十万人中，有44人因用了Pax得以避免重症，而9万9千多人是否康复，与用Pax与否无关。再以此计算NNT，需要花多少钱用Pax防止一个重症，如果一人份Pax按二千人币计，价格是2380X2000=476万。
再来看防死亡：治疗组2484人中死亡2例，0.0008%，对照组40337中死亡158人，0.0039%，相对有效率，80%，绝对有效率0.3%。治疗322人可以防一例死亡。花费322X2000元=64万元。是否划算，要看在中国治疗一个重症花费多少钱。我个人认为，如果不胡扯生命无价，这不值。
文章也表明，65岁以下的用pax, 完全没用，白吃。
还有一点要指出，这个对照实验是在美国的环境下做的。美国人，因为普遍打过疫苗，或者，已经在前面五波疫情中受到过感染。众所周知，疫苗仍然是防重症和死亡的最有力武器，Pax能够在这个基础上增加多少益处，很难判断，就象被诸葛亮光芒掩盖的周瑜。如果把Pax用在中国, 选择65岁以上，没有打过疫苗，也没有感染过的人群入组，说不定会有更好的表现。
尽管抗病毒药物如此不够给力，但总比没有好。觉得国家还是应该立即批准进口一批，或者，想办法获得授权也好不授权也好，自行生产这两个药物，一方面，毕竟还有好几亿没有被感染的人口，另一方面，也要考虑到新冠不会就来这一波，以后还要打交道的。更重要的，不要小看了这药的安慰剂效应。国内其实有不少这个药，但使用非常不公平，不规范，许多患者早就阳过了5天，不应该用的病人，也仍然用这个药，纯粹成了安慰剂。这方面，可能要有点纪律。而正确使用激素，应该比用Pax有好很多的效价比。
Ronen Arbel, er al . Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge. N Engl J Med 2022; 387:790-798
DOI: 10.1056/NEJMoa2204919
A total of 109,254 patients met the eligibility criteria, of whom 3902 (4%) received nirmatrelvir during the study period. Among patients 65 years of age or older, the rate of hospitalization due to Covid-19 was 14.7 cases per 100,000 person-days among treated patients as compared with 58.9 cases per 100,000 person-days among untreated patients (adjusted hazard ratio, 0.27; 95% confidence interval [CI], 0.15 to 0.49). The adjusted hazard ratio for death due to Covid-19 was 0.21 (95% CI, 0.05 to 0.82). Among patients 40 to 64 years of age, the rate of hospitalization due to Covid-19 was 15.2 cases per 100,000 person-days among treated patients and 15.8 cases per 100,000 person-days among untreated patients (adjusted hazard ratio, 0.74; 95% CI, 0.35 to 1.58). The adjusted hazard ratio for death due to Covid-19 was 1.32 (95% CI, 0.16 to 10.75)
Among patients 65 years of age or older, death due to Covid-19 occurred in 2 of 2484 treated patients and in 158 of 40,337 untreated patients (adjusted hazard ratio, 0.21; 95% CI, 0.05 to 0.82). Among patients 40 to 64 years of age, death due to Covid-19 occurred in 1 of 1418 treated patients and in 16 of 65,015 untreated patients (adjusted hazard ratio, 1.32; 95% CI, 0.16 to 10.75)
作者简介：张文刚医生1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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