第217篇：门诊新冠处理路径
门诊处理新冠，哪有什么路径，仅仅是走多了，自己觉得好走一些的草径。
1、有上呼吸道感染症状，年过65岁，或者没有打过疫苗，年龄超过50岁，或者任何年龄有基础疾病，检测新冠阳性。
2、有没有呼吸困难，或者，有没有指夹脉氧计测得低氧，即氧饱和度低达93%？注意这是指room air 空气，不是吸氧状态。
如没有，是轻症，如果有呼吸困难低氧，跳到3
再查病史，
从症状开始出现计算，
发病有没有超过5天？
如果没有，问有没有使用Paxlovid 禁忌？如过敏
如果没有，上Paxlovid之类药物。如果没有，观察。
再根据肾功能决定剂量。肾功正常，常规剂量。
有肾功障碍，用减量版。奈玛特韦（Nirmatrelvir）两片只用一片。
原来有GFR低于30%不能用的限制，现在也放宽了。
如果发病超过5天，或有禁忌，或患者拒绝使用，不上Pax， 只是观察，对症治疗。
3、如果呼吸困难，或者/和指夹脉氧计测得低氧，即氧饱和度低达93%，不用Paxlovid。治疗选择有：
严重症状，呼吸困难，呼吸超过30次，或血压不稳，心动过速，神志改变，不能进食的，生命体征不稳的，送医院急诊科。
除低氧外，其他还好的，相对稳定，或者不願意去医院的，或者，进不去医院的，上激素：
强的松40毫克每天一次，或者
地塞米松6毫克每天一次。
疗程：计划一般10天。用药5-7天后，如果低氧纠正，呼吸困难缓解消失，可以考虑让病人自行停药，不用减量。如果停用后症状反复，重新开始40毫克每天，症状缓解后减停。
这套办法最初是只给有了低氧拒绝去医院的患者。后来发现，许多低氧了去急诊的人，多半被送回家，弄得更多人不願去急诊，才开始积极在门诊处理，效果很不错，特别是有了Pax以后。注意：记录在案病人拒绝去急诊科，把自己保护好。
4、如果（1）病程超过10天咳嗽有痰，痰由白转黄绿色，（2）或者住院患者实验室检查白细胞增多，（3）降钙素原升高，（4）其他原因需要用抗菌素。有其中任何一种情况，考虑用抗菌素。比较倾向于使用阿奇霉素，但一开阿奇，计算机上就出来一大堆警告，什么QT延长之类，药物相互作用也多。不如强力霉素，没什么警告，又对病毒感染后多见的金葡菌，包括MRSA有效。但没了大环内酯抗菌素非特异抗炎的好处。
最理想的是根据药敏结果用药。主张勤于细菌培养。我们医院感染科有人追踪实验室的药敏结果。发现一定倾向，就发布用药指南。比如，左喹一族曾广泛用于呼吸道及尿路感染，后来耐药太多，我们好久都不用于尿路感染治疗了。治疗肺炎，不能够用阿奇的，才用Levaquin 。
5、抗凝治疗。门诊患者不用新抗凝治疗。特别注意鼓励病人下床活动，切忌躺在床上一动不动，增加血栓肺梗危险。
如果患者因为其它原因，已经用华法令或者新口服抗菌药，不用改变，照常使用，不用另外的抗凝考虑。
如果上Pax，抗凝药减量。如果抗凝治疗的原因是有金属瓣膜存在，我一般抗凝药物剂量减半。如果是因为房颤，深部静脉血栓，肺梗塞等，可以停用5-7天。
住院患者
肝素5000单位一天三次，如果肾功不良一天两次。或者低分子肝素40毫克一天一到两次。肾功轻度障碍30毫克一天一次。重度障碍用肝素。
6，镇咳退烧。我不太在意这方面治疗，患者不问不说。我一直认为，那种高热惊厥抽搐死人的原因，是基础病导致所谓惊厥抽搐，而不是因为高热本身。退热后惊厥抽搐停止也是巧合。体温不到40度，心动过速不超过120-130，急于退烧，很可能干拢机体的抗毒努力，适得其反。
买不到退烧西药，还有中药，退烧中药也缺乏，都不是问题。激素缺货，麻烦就大了。
不影响睡眠也不主张镇咳。喉咙痛，喝水，冰水，冰淇淋，冰香蕉水果，任何含薄荷的含化药都管用。
7，营养睡眠精神状态。比镇咳退烧重要太多了。不吃不喝不能睡好觉的病人，预后不良。
8，实验室检查及X光检查。一般门诊不用。
住院患者，查 CBC ， CMP , C 反应蛋白，血沉Ferritin, Procalcitonin , D Dimer ，troponin，X光胸片，如有疑问，加CT。
Troponin在低氧的新冠几乎都高。开始找心脏科会诊，还有不少做过造影，绝大多数是白费力气。但要动态随访，只要趋势向下就不怕，就不再追查，除非患者抱怨胸痛。
国内医院普遍用CT代X光胸片。有的医院，患者没有明显呼吸困难或低氧，CT发现小片肺阴影提示肺炎就开始用激素，试图以此阻止发展为危重症。没有低氧用激素是美国也是中国CDC不推荐的。这个办法和本文讲的门诊用激素，都应尽快搞出临床对照试验资料，以资后效。
曾经有个说法，凡不能用数学语言描述的，都不是科学。医学，不说不能，至少是很难用数学语言描述的，所以不是科学。所谓医学科学就是白马非马的意思。有了Al，情况有变化，但就是Al，恐怕也很难把医学科学弄成科学。临床的东西是大活人的干活。新冠治疗也是，路径只是过河摸石头，个人去体会。这个去体会好歹有点理论基础，新冠治疗，早期重点抑病毒增殖，用药在免疫与病毒搏斗中拉偏架，过早使用激素抑制免疫，帮病毒的凶，并不明智。当病程进展到以低氧为标志的重症时，机理是免疫一方杀红了眼杀疯了神，伤及自身，才是使用激素的时机。这个时候，激素剂量有讲究，不要把免疫系统又一棍子打爬，病毒不能清除。这些想起来合情合理的，又只能靠临床实践来检验证明，推理说了不算数的。
下面几个病例。太平洋两边的都有。先有几句声明：有意问问题的，欢迎！最好在群里发问，因为问题雷同太多，答问大家都受益。为了隐私，不用说是自己的什么亲人，只报病案就好了。因为我一天一般只一次看微信，上班时间，自定的规矩，是不看微信的，怕误事。请大家谅解。
一号，LB女士近70岁，老哮喘慢阻肺，平时家用氧3升，强的松减量到了一天3毫克，是医院常客。全家新冠，从孙辈到子女，最后染上老太太。拒绝去医院，说自知没有坏到去医院地步。立即给开了Pax，叫病人把强的松加量到10毫克一天。次日，3升氧不能维持氧饱和度90%以上，仍然拒绝去医院，叫病人强的松加到40毫克，继续Pax. 次晨，患者自觉呼吸困难更严重，去了急诊科被收入院，继续用Pax, 强的松换成Solumedrol 40mg q8h. 住院5天，改回强的松回家减停。
二号，前文提到的AH先生的太太，打电话说她先生用药第三天症状已经基本消失，回去工作了，要我制止先生过劳。又报告她出现症状，自测阳了。于是马上紧急做电话约诊，照抄作业给Pax。说完她的事，请她把先生喊过来说话，劝他不宜久坐。问有没有可以升降的办公桌？回答说有，建议他实在丢不开工作，只能站立上班，经常走动走动。
三号，WB, 92岁老先生在家不小心摔跤，没有骨折，在医院住了两天，送去一家SNF做康复，从那儿出院的当天，这个SNF就在筛查中发现新冠爆发。派出护士查WB先生，果然阳了。一查氧饱和度只有92%。他平时没有慢阻肺。虽然没有症状，也立即上了强的松。到第三天，氧饱和度上升到平时的96%，又用了两天强的松才停用。今天来诊所随访，仍然没有症状，恢复到基线水平，又可以借走步器走路了。
当时，WB先生因低氧，已经没有了用Pax指针。但应该送医院给人民希望加激素，女儿患者本人都不愿意，记录在案。
四号，76岁，老慢支，发展到肺心病，有骨质疏松，间断性使用福善美治疗。有风湿性多肌痛，用了强的松+来氟米特片，强的松已于今年下半年停用，来氟米特仍在使用中。但去年底老慢支再发，用了布地奈德福莫特罗吸入剂+茶碱缓释片，当时得到控制。今年底又发，仍用这二药。但似控制不太理想。12月19-23日，有三次私自下楼外出，23日外出返回后似觉不适。12月28日，抗原阳性，上门检查才发现，腋下体温37.8 °c, 指夹血氧仪测的结果一度最低88%。 12月30日，指尖氧91-93%，呼吸频率19次/分钟。精神似可，干呕近三，四日，食欲不佳。
问题：
1、新冠能初步诊断成立么？还要上哪些检查？
2，从症状初步估计是否还在Paxlovid的窗口期？能否在没有进一步检查前提下，先紧急用上Paxlovid吗？
3，如果这时上辉瑞的Paxlovid，与目前用药有何冲突？目前已用药物需作哪些变更呢？
4 协和指南中提到对所有住院患者，不论是否需吸氧或上激素，考虑肝素抗凝治疗，是不是应该上抗凝？是否等待凝血功能检查结果出来再说？
如果上激素，要不要考虑：
-看肺部影像后再考虑要不要上激素？
-多年前的老慢支发作时用过强的松，去年的风湿多肌痛又用强的松，今年下半年好不容易实现了减量并停用。此次大量的用，减量时又如何减？是突然撤吗？会不会引起风湿性多肌痛等刚停用激素后的症状反跳？
与目前鼻喷的布地奈德福莫特罗吸入剂之间又如何调和，它也含有激素成份？这个鼻喷药继续用吗？
答：1、新冠诊断成立。2、病程不清，且已有低氧，失去用pax指针。3、应该立即上激素。不看影像诊断结果。4，应该抗凝，化验没有严重血小板减少，没有HIT历史，就可以上。轻度血小板减少，要严密观察，如继续下降，停药。5，与口服相比喷雾喷鼻激素剂量微不足道，可以停用省钱。
五号，基础病老年痴呆，因新冠病毒感染加细菌感染入院，用了辉瑞的抗病毒药物，莫西沙星，头孢派酮抗感染，感染明显好转，氧饱和度好转，但出现了烦躁，人物地点定向力障碍，意识混乱，考虑莫西可能会影响意识，停药，但3天后仍有意识混乱。现在新冠感染后大概一周，请问：新冠感染后老年人可能出现脑功能障碍的症狀吗？但其他感染症状在好转，出现有阵发性意识混乱是否用新冠解释？如果是可能需要多长时间恢复？可以怎么处理。
答：神志障碍应该与新冠感染后脑病有关。支持治疗为主。一般来说，这个患者，想办法回到熟悉环境自然好转，如不能出院可以家人陪伴，不行才用药。比如Seroqrel or Risperdol 之类，从小剂开始。阵发性意识混乱可以用Risperdol或Haldol, 最好不要用苯唑类如阿司佐伦之类，多半会加重意识障碍，除非患者住院前就长期使用这类药物。最好还是非药物治疗。
六号，80多岁老先生，新冠呼吸困难低氧症神志障碍3天阳了入院，立即上了Solumedrol 和人民希望。第三天低氧问题解决，神志回到基线。计划考虑观察一天停药出院。出院处方开出后，护士报告患者烦躁坐卧不安，神志不清。取消出院医嘱。当晚患者更加烦躁，给Seroquel 没用，Risperdol用后暂时缓解，仍需专人守护。鉴别诊断想出一大堆，次日患者女儿认为是每晚睡前2mg Ativan 入院时停用了所致，重新给Ativan，患者很快神志回复正常出院。这个患者早期意识障碍是应该是新冠感染脑病。再次意识障碍是Ativan 戒断。
七号，90多岁老太太，新冠阳性两周后日渐加重，进食减少，低氧症入院，上了抗病毒药物后两天，拒绝进食，检查发现口腔霉菌感染征。
评论：患者似乎已经过了使用抗病毒治疗窗口，反而可能有副作用。Pax副作用之一是胃肠道症状有的病人反应口中金属味。应该考虑上激素，因为有低氧。应该抗凝，肝素5000单位一天三次，或者低分子肝素40毫克一天一次。考虑Fluconazol or Diflucon 200mg 静脉一天两次。每餐前利多卡因5%5毫升加制霉素口液漱口再吞下。需要事先评估吸入危险，如果高吸入危险慎用。如不能通过吸入评估，考虑鼻饲营养。90多岁了，不要考虑插管抢救。DNR，安抚治疗。这不等于不治疗。这个时候的治疗重点应该是解决口腔霉菌感染，止住吞咽疼痛。只要老人能够重新进食，保证营养水电解质平衡，才有存活的希望。
八号，新冠入院D Dimer超高，肺CT没有肺梗塞。用了治疗剂量低分子肝素。入院第五天，低氧呼吸困难缓解，血红蛋白12克降到9克，肾功出了问题，以为是造影剂使用，常规超声波发现双侧肾盂输尿管积水，左侧更甚，左盆腔腹膜后巨大血肿，压迫输尿管。赶紧停了肝素，请沁尿科放输尿管支架。病人最后肾功完全恢复出院，自吃这一堑，新冠抗凝再不敢过于积极了。
九号，新冠低氧入院，有肾功障碍，用地塞米松人民希望，肝素预防剂量抗凝，低氧神志很快好转，血小板入院时正常，5天后降了一半多，赶紧停用肝素，又左上下肢发现深静脉血栓，诊断为HlT，转入ICU，静脉滴注Argatroban , 3天后血小板回升到10万以上，转出ICU，改口服, 送回老人院。以后上了肝素低分子肝素，血小板趋下，就感到走在薄冰上。
大家心知肚明的实事，是中国新冠传播超乎想象的迅猛。在北京四川等先进地区，山东上海等稍后进的省市，百分之六十的阳了是最保守的估计。引用一段通讯＂省CDC的网调，人群阳了的60%，明确症状和接触史，但未查核酸或抗原的28%，二者相加已经90%了“。如此，短时间内，中国会有至少8-10亿人染疾，超过全球至今报告的6亿多人确诊病例。这样的速度，没有任何医疗体系不被挤兑。这个时候，治疗防重症死亡是唯一重要的事，连打疫苗也暂时退居无足轻重的地位，因为根本就跟不上病毒传播速度，奥米会把中轻少壮几乎全部感染，并在这个人群形成免疫屏障。迄今为止，我沾亲带故的中年轻人几乎都阳了，而老人们，绝大多数仍在坚守。这个人群如何能尽快打上一针疫苗，继续保护好不被感染，以及尽快普及相对而言合理的治疗方案，特别是正确使用激素，仍然是避免更多人死亡的关键。
如何做好个人防护，老人家防护，仍然是个难题。国内有些老人院全部感染，许多医院医务人员几乎全部感染，一科主任告诉我，83个人的单位三个人阴性80个人阳性，估计那三个阴性的，不是没测的无症状感染，就是假阴性。一定是个人防护出了最根本的问题，很可能那一身大白本身就是问题。隔离防护的基本原则是有菌（毒）无菌（毒）分清。我们看了阳人，出门前，外层一次性防护衣，手套，N95外罩的外科口罩，都要按一定程序脱下来放入污物桶，不能带出房间，所以应该使用一次性的产品，每一个病人至少換手套，一个房间，一套防护衣，脱完洗手要一丝不苛。疫情早期，身为医师进出阳间，时不时有护士站在旁边盯着，一环节不对，马上指出，毫不留情。身穿大白半天一天不换，在阳间阴间来回切换，很可能是大面积院内感染的原因。穿脱大白不合规，可能又造成医务人员几乎全阳。所以，环境友好廉价塑料一次性防护衣，优于价格成本更高的大白。
成败往往取决于细节，我为此专门做了一个讲座，不知道为什么没有被批准播出。还有，一宣布放开，许多地方测了核酸也不及时出报告，有的阳人北京海南飞了一圈，才发现原来自己属羊。如此下去，怎么保护好现在仍然阴着的老人家？特别是现在还暂未波及的农村。许多地方出台了农村防治方案，开展健康敲门行动，理想丰满，但如果一身大白，阴阳不分，很可能把新冠带进农村的千家万户，后果不堪设想。这些可是压低死亡率的关键！
希望这文章能够传到每一个卫生院，一级二级医院，每一个健康敲门行动的工作人员。
病毒传播迅猛，中国错愕之余反应迅速，这里仍最好引用一段通信＂医院内分了级，最重的在内科，内科装不下往外科系统调，再轻点往中医科走＂。＂许多不是内外科的病房都停了手术，改成新冠病房，由内科医生管＂。广大医务人员又不得不成了英雄，民众应对基本还算坦然。中国现在没有退路，只能雄起硬抗，用有智慧的方法硬抗。目前工作最差劲的，是死亡，重症，ICU，上呼吸机等关键数据都报不出来的那些机关人。中国的新冠，很可能象印度一样，就是一大波，也是新冠抗疫之最后一场大战，两个月以后，不会再有大波大澜，除非萨二突然改变越变越弱的趋势，变出德尔塔那种强度又能逃脱现有免疫力罩控的毒株。最近一航机到意大利，机上中国人半数阳性，但所幸没有新突变株。世卫组织大概看到了这些信息，放言明年会终结大流行。菩萨慈悲，阿弥陀佛，上帝保佑，真主伟大，还有什么？土地公公显灵，草丛路径远芳。
作者简介：张文刚医生1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师 欢迎转载，请注明出处。
全球顶级医生协会（Global Top Doctors Association）是美国加州政府正式注册的联邦政府批准的一个非营利性，非宗教，非政治性国际社会组织，总部位于洛杉矶。全球顶级医生协会为中西方医学和精神专业人士的科学研究创造更有利的环境，为他们提供机会在社区，全国以及全球服务人群，满足民众的身体与精神健康需求。
