第212篇：打疫苗进补 用激素救命
我有好些患者，因为种种原因不打疫苗。其中有相信气功的，更多的是相信吃补药。时常会有病人提着自家的＂药房＂，里面满是各种补药，很认真的要听我的意见。我一般会告诉病人，我用药根据F D A的推荐，而尽量不评论患者价格不菲的这些消费，一方面觉得缺乏依据和知识，一方面，也没那么多时间。新冠一起，人人谈之变色，这类病人的家庭药箱更多了所谓的免疫增强剂，我自己虽然也不能免俗，一旦有了疫苗，我告诉病人，要增强对新冠免疫力，最強的补品就是打疫苗。
NS女士是一个不打疫苗的补药爱好者，今天来随访，很得意的告诉我，一月前得了新冠，症状两三天就消失了，相信是补药起了作用。我祝贺她抗过了一波新冠，赶紧把话题转移到她的糖化血红蛋白飙升三点，到了14，好不容易让她同意加大胰岛素用量，先把血糖控制下来再说。
CI先生，一个三百多磅的大胖子，拒绝打新冠疫苗，相信维生素C。他已经得过一次新冠，症状很轻。要求紧急电话约诊，说感冒发烧、全身无力，一测，又阳了，说这次症状比第一次重很多。＂不是说得新冠一次比一次更轻吗？我说，是有人得了多次，一次比一次轻，比如我们诊所的那位每一波都阳的护士。但也有更多活过头一两次，没有熬过第三第四次的案例。研究报道，多次得新冠的人，重症或死亡的风险都增加。我劝他用Paxlovid, 抗过这一关，隔两个月去开始打疫苗，打疫苗就是吃最好的补药。先打两针建立基础，再打二价加强，他耐心的听完建议，说了一个＂NO＂，然后问人参怎么样。轮到我把那个＂No＂扔回去。按照中医的說法，急病进补会把病关在体内，是用补药的反指针。
LB女士有终末期哮喘慢阻肺，她没有打满疫苗，是因为摆脱不了强的松，每次减量到20毫克，病情就加重，很难找出一个时间窗口打足新冠疫苗。她自己也不着急，全靠戴口罩宅家，躲过了前面一波又一波的新冠浪潮。几天前打来电话，紧急约诊，呼吸困难加重，全家人都新冠阳性，她也终于未能幸免。建议去医院，拒绝，说还没到那程度。我给她强的松加量，也心存侥幸，开了Paxlovid。只熬过了一个晚上，就不能呼吸，今早上去了急诊收入院。
有专家说，中国熬过了目前如火如荼的新焰烈焰，就会走出大疫，趋势不会逆转。中国过了这一关形势会好很多，这个大家没有异议，但能不能摆脱新冠纠缠，会不会像美国这样一波接一波，我可没有这么乐观。湾区多城又重颁了强制口罩令，以应对目前的新一波新冠。所以抓紧时间打好疫苗，人人进补强身，国家和个人才能比较从容面地对未来。
看到网上的照片，随时都能找出来防疫不当的例子。比如，一急诊室照，一个病人，周围一圈家属。新冠吋期，应该只充许病人进医院。在我们医院，如果因为需要家属当翻译等原因，最多只能充许一个家属陪伴。这些照片上，基本上可以猜到，为什么新冠以远远超过全世界任何国家的速度扩散。
改错：前一篇文章中有一错误，Baricitinib 是JAK抑制剂，也是治疗类风湿关节炎的药，用于抑制细胞因子风暴。发文凭印象没有查证，抱歉！谢谢有网友指正。
这次放开之前，如果能够公告全国，某年某月某日，防疫政策将会有重大改变，说不定会促升民众，特别是老年和高危人群打疫苗和补强针的热情。现在，全国新增病例到处都呈现爆发式增长，象北京四川成都重庆这些暴发户，强调打疫苗可能都有点晚了。但没感染的人，还是应该尽快去打疫苗，打加强针。这一轮感染过的，也应该在4－6月后，或者国家推荐的时间内，打疫苗进补。最好混打新开发出来的腺病毒载体疫苗，重组蛋白疫苗和核酸疫苗。有国外援助，应该欣然接受。这没什么不好意思的，我们现在用的口罩，多半还是中国制造的。
形势所迫，更要紧的是将人材物力重点转向重症治疗，尽量减少死亡。目前现实是，全世界都沒有理想的抗病毒治疗，以矮子中的高手Paxlovid 为例，从原始数据看，尽管相对危险减少率RRR漂亮，有68%，但绝对危险减少率仅8%，换句话说，患者不用Paxlovid ， 88% 不会死亡。使用paxlovid 可以把不死者提高到96%。 说得更通俗一点，用药的100 个人中，大约 8 人受益，88 人不发生重症与用不用药没有关系。迄今的抗病毒药物治疗，远远不如抗菌素对细菌感染的功效，不是神药，只不过是应对人们高期望值的安慰剂，当成抗疫重点，大把花钱的地方，十分值得考虑。国产阿兹夫定定位于治疗中度症状，仅从这一点看，可能优于Paxlovid，但实战效果还有待观察。
我个人觉得，国家目前最需要的，是一个非常简明扼要，任何一个医务人员，哪怕是中专毕业或者刚进入住培的住院医师，都能很快掌握，乡镇卫生院也能上手使用，甚至患者自己都可以使用的救命方案，这就是在恰当时机，使用激素。
目前公认，新冠致重症和死亡的机理，有病毒直接损伤，但这不是主要的，主要机理是人体的过度反应，形成了所谓细胞因子风暴，导致白肺，血拴形成，肝肾心脑等多器官功能障碍致死。即然病毒直接损伤有限，过度依赖杀毒抑毒意义不大。如果在人体免疫反应基本形成，但还没有严重因子风暴刮起时机，使用适量激素，抑制过度反应，很可能是救命的关键。
基于这个考虑，国家应该备足强的松，地塞米松，和静脉用糖皮质激素，如Solumedrol, 务必不要缺货，可能是目前最简明易施的挽救生命举措。具体做法：新冠阳性患者，一旦出现呼吸困难，有条件的，自测脉氧低于93%, 就可以考虑上激素治疗：强的松40毫克每天一次，用10天。地塞米松6毫克每天一次，用10天。可以酌情加减。--住院患者，不便进食的，静脉用Solumetrol 40毫克一天三次。
最近才知道，强的松地塞米松等，居然是谁都可以在药店买到的商品，让用药安全有很大漏洞。比如说，使用強的松地塞米松，对糖尿病患者就比较有顾虑，因为它可以让血糖失控，反过来影响新冠的预后，需要在医师指导下，强化血糖控制，比如短期使用胰岛素。大剂量激素也可以引起胃肠溃疡出血，可能需要用抗酸药。但在目前这种火烧眉毛的非常情况下，不如采取非常措施，把这个简单易行的办法，不但教会所有基层一线医生护士卫生院乡医，让其在为防止大医院医疗挤兑时，手里有点工具，而不只会滴盐水针，也将其当作偏方验方一般，对民众广为告之，充分发挥买处方药不要处方的优势，使之成为民众手中的烧火棍打狗棒，不至于一筹莫展，死人无算。
新冠这个病，虽然全称为新冠肺炎，但在青壮年或儿童极少发展为肺炎，这一部分人不用看医生，不用去急诊室，也不用治疗，多半是自愈。少部分人特别是高龄或有高危因素有基础疾病的人群，会成为真正的新冠肺炎，其一般的病程是，一周发病，一周加重，再有一两周进ICU和死亡。目前正是重症和死亡高峰发生或将要发生的关口，希望使用这个简单的治疗方案，能够减少一部分人进展成为重症，至少挽救一部分人的生命。希望大家广传这篇文章。
死亡病例的新冠诊断，在美国，只要新冠阳性，基本上都算在新冠头上。我以前认为萨二新冠病毒真冤啦，但观察美国近三年的死亡总数，比较2019年前的年份，高出来的数字，基本与一百万吻合，才知道萨二不冤。中国当然可以坚持有别于世界通例的统计数据公布，但为了不让大家一头雾水，是不是可以公布两组数据：一是现行的新冠死亡数，一是诊断死于基础疾病，但是阳人的数字。这个数据，谣传说是两者近于1比98。12月19日，北京死亡5人，之后连续4天无新冠死亡。即使按扩大100倍算，千万人级的感染死500人，大约万分之五，仍然不算出格。但如果不釆取非常措施，特别是当疫情扩散到医疗条件远不如北京的地区，情况就会非常不乐观。所以，不如放手一搏，把防治措施教会民众，尽量减少重症发生。
说了这么多严肃的事儿，下面来点放松的。我看一周前阿根廷与法兰西争大力神杯的比赛，可能是最精釆的世界杯决赛。赛前曾经传出法国队有三队员染疫。这种最高水平的比赛，任何因素都可能影响结果。按照打疫苗就是吃补药的＂理论＂，还应调查一下两队队员打疫苗有没有差异。说不定阿根廷队多打了几针呢！而激素则是任何运动员闻之变色的物品，运动员新冠阳了也不能碰的。
作者简介： 张文刚医师 1978 至 1985 重庆医学院
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