第198篇：要不要学习美国的医生培训体制－与高磊医师商榷
一位有心人士传来高医生文章，要我学习，告诫说，这么些年你鼓吹的那一套不合时宜了，一旁歇着去吧。
于是我认真学习了高医生大作，现在谈谈学习心得。总结起来，高文中列出的诸多观点，我基本同意。比如，对美国医师培训总体评价：繁琐而规范；中国医疗的等级制度；相关学位繁杂，现行体制各成份相辅相成，环环相扣，互相制约，改不动。这些我深有体会。高医生关于简化学位授予和提高基层医生待遇的建议我更是举双手赞成。我不能同意的是高医师的结论：在不改变整个医疗体系的前提下，不需要，也不应该学习美国的医师培训制度。
这些年来，我们许多在中国大陆完成临床医师培训，又亲历了美国住培专培，现在美国行医的医师们，囯内同仁一起，克服困难和干扰，不遗余力，推动中国住培学习美国和其他发达国家经验，是推动中国与国际接轨的一个方面，我也认为在中国问题积重难返的医疗体系改革中，2014年开始的住培是迄今最亮一点。我猜高医生应该与我有同样经历，现在泼出这么一大桶冷水，令人意外。从高文的行文逻辑，似乎也不应该得出这么一个结论。这文章，关键结论是不应该学习美国医师培训制度。这在目前的环境下比较时宜，政治正确，但混淆视听，也显然无助于中国进步。
中国医疗体系的根本问题，是随着国家社会经济发展，人民生活水平提高，现行医疗体系虽然也有长足发展进步，但不能满足人民对高质量医疗保健的期望。其中一个最主要问题是，医疗资源高度向大城市医疗中心集中，而基层医疗体系薄弱，担负不起民众要求的基本医保责任，直接后果就是民众怀疑当地医生水平，蜂涌去大医疗中心求医。这种医疗资源分布极度不均衡的状况，造成多重的资源浪费：一方面，基层医疗机构人浮于事，没有足够的工作量，也就没有相应的收入，难以自我更新，而大医疗中心又不得不分出巨大的人力，物力，担负起应该在基层完成的医疗任务，国家空有分级医疗的架子，没有分级医疗的实际效果。问题的症结在于基层医务人员素质。如果学习和釆用尽可能接近美国的临床医师培训体制，多年以后，全国行医资格都要求规范住培毕业，全国医生绝大部份都有基本的质量保证，全国基层行医的医师水平得以提升，民众的大部分医疗保健能够保证质量在当地诊所完成，才能逐步改变现在的医疗资源过度高度集中的状况。在医师人力资源有保障的基础上，进一步医改也更容易出成果。美国的医疗体系，不是应不应该学，而是学不起，因为发展中国家不可能拿出百分之十八的资源投入医保行业。但美国医疗体系中的个别部分，比如控费，讲究高效价比的一些做法，仍然值得学习和借鉴。学习美国临床医师培训体系，当然也不是照搬。比如，四年的医预科就没有必要，但中国医学院五年的学制，应该把第一年当医预科使用。
而住培制度，我个人体会，值得基本照搬。完全可以学美国的规范管理，比如ACGME和ACP角色由中国医师协会承担，迄今运行良好。AMIB角色由内科学会代表用人一方承担，似乎更合理。住培中的具体操作，比如说晨报，工作查房，读杂志会，午间课，危重及死亡病例讨论会，评估，结业考试等，形式上照搬不难，难在师资，因为现有大多数带教老师自身就没有经过规范住培，似乎存在一个先有鸡还是先有蛋的问题。但这不是大问题，一旦形成制度，开始起来，可以逐步完善。这也是美国华人医师们最能帮上忙的地方，我们完全可以担当起孵蛋母鸡的角色。
唯独教学小组制度，难度很大，因为牵涉医院病房构成体制，至今我没有听说过哪一家基地医院开展成功。但这并不等于这不是应该努力的方向。用住培反推医改，包括医院内科室设置改革，更是一条值得探索的路径。
顺便议一下，美国不是没有分级医疗制度。美国大部分医疗保健任务，由像我这样的PCP基层医师担负。当我们遇到解决不了的问题，会把病人转给专科医师，比如心内科医生。如果专科医师解决不了的问题，我们会转给更专科的医师，比如一个视力障碍患者，可能最终需要由眼科转去看视网膜病专家。当地解决不了的问题，转UCSF这样的上级医院。我一个喉癌局部转移病人，当地医生无法解决，转给UCSF相关专科，先后七次大手术，包括喉成型和颈部成型再建等手术，让人惊艳现在医疗科技已经进步到什么样的地步。如果UC S F这样的专科医师，花费大量的时间精力，象协合医生一个门诊接诊50个病人，疲于应付全国各地仅仅是慕医院之名而来的患者，那么再聪明的大脑，再巧灵的双手，也很难进化出这样高超的医术。
回到高文，国家住培已经有了统一标准。尽管标准本身有待完善，标准推行困难重重。文中列举的诸多问题，都是努力方向，而不应该成为否定向美国住培学习借鉴的理由，更不应该把前些年的努力一棒子打死，回到高医生在国内经历过的住培体系。那个老的体制，是中国医疗现在问题的根源，走回头路，万万使不得。我猜想，高医师很可能努力参与过国内住培改革，Very frustrated，才说了这些反话。我的感觉，中国的开放政策，在美国打压之下，在国内的环境下，命悬一线。而我们这些当医生的，不涉及高科技行业，比较超脱。不要说华人医生，就是老美医师，说要帮中国训练医生，以美国医生接受过人文训练，没有人会说＂不＂。把美国住培经验跨洋移植，不一定移橘成枳，枳也是药嘛，还是事有可为，没那么悲观。
我不认识高医师，希望有人帮忙转发一下。拜托！
高医师原文见：
论中国医生的培训 高磊2022-10-30 18:38 Posted on 美国
作者简介： 张文刚医师 1978 至 1985 重庆医学院
（原创）美国希望之光医疗特邀 张文刚医师 欢迎转载，
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