永不消失的余波
这也是我这段行医时间的体会。
CL女士来常规随访。护士带她到房间以后，才发现她不停的咳嗽。她60多岁肥胖，前糖尿病，哮喘，有1万个理由打好疫苗，但她一家是属于少数坚决不打的家庭。他的先生也是我的病人，以前文章中提到过，那位老是想用数据来证明不打疫苗有理的先生。C L女士报告她孙女儿最近发病，家里自测阳性，担心从孙女儿那儿得到新冠，一听肺上满是哮鸣音，一查核酸，阴性。叫她回家过二天自测一下，现时只能按哮喘发作处理，考虑到新冠变异后检测敏感性可能性变化，阴性也不敢完全排除，尽管没有低氧，还是给了强的松。
更多要应对的是所谓long haul 新冠持续症。
TT先生回来随访。他60岁，是一个财经顾问。基础疾病是Bipolar , 用药控制良好。去年五月得了新冠，轻症痊愈。但从那以后，在计算机前工作超过1小时，或者跟顾客谈话超过一个小时，就会头痛气短。也不能走远路。4周前第一次来看病，建立医患关系。给打了第三针新冠疫苗，开了一大堆化验单。拍X光片和所有的检查回来，没有显著发现。病人说再也不是从前的自己。我给他制定了一个锻炼计划，开了肺功能检测。如果查不出什么，准备让呼吸科帮忙看看，大家都没查出来什么，症状找不到依据，可能与他的Bipolar 有关。
RB女士40岁，未打疫苗。一月多前新冠轻症，症状好转尚未完全消失，又逐渐出现剧烈头痛，畏光，呕吐，和提示心梗的Troponin 升高。急诊科头部C T入院后加强CT核磁共振脑血管造影，只偶然发现在前交通动脉发现一个4毫米的小动脉瘤，应该与她的症状无关。腰穿压力不高，脑脊液中白细胞27，百分之八十以上是淋巴细胞。细菌病毒方面检查一无所获。我接手时，她已在医院住了近三周，已无畏光呕吐，头痛仍每天发作，止痛药越吃越多，前任医生准备转她到斯坦福，UCSF或UCD，没人接受。我花了一个多小时看病历，咨询神內神外感染呼吸心内科，说是没办法。然后找病人和她儿子谈话，建议戒止痛，告诉她再住三周医院问题还是不能解决，然后给一天缓冲时间，第二天开出院。等我一周病房干完回门诊，病人立即来随访，头痛好些了，给开的止痛基本没吃。看得出来，她非常认真地不想成瘾。但护士记录的脉博每分钟130多，人非常疲倦。再听心跳数脉博仍每分钟有120多。等心电图出来，心跳降到每分钟90多。没有低氧呼吸道症状。我猜她有一定程度的MIS，新冠的多系统炎性综合症，正在逐步恢复之中。这时要特别注意不给病人加病，弄出止痛药成瘾等状况，我叫她力所能及的适当锻练，会诊理疗，给一月病假，假满前找自己的P C P随访，又介绍去看UC D的新冠专科。碰上一个这样的患者，医生护士前台午饭时间就没了。
一位近90岁SNF老太太，终末期帕金森氏病。两月前新冠，基本上无症状。这是她的第二次。第一次是在打疫苗之前，有肺炎低氧，留在SNF治疗，全靠早上地塞米松，有惊无险活了下来。这次入院是尿路感染休克，严重脱水，高钠血症。大量抢救输液后，大概有休克肺，上了呼吸机，收入ICU。第二天再去看病人，门上有隔离警示标志，一问护士，新冠PCR核酸检测阳性。是二月来病人免疫力太差不能清零？还是第三次感染？肺部影像最初干净，输液后更象肺水肿，咨询感染科，决定再测病毒抗原，阴性，遂解除隔离。一般来说，新冠病毒抗原检测特异性高，敏感度相对低，更宜用于证实诊断，而PCR核酸检测高敏特异性稍低，更好用于排除诊断。我们反着用，就是不相信患者仍有高传染性。这个病人又是一个属猫有九条命的老太太。十几年了，眼见她帕金森逐渐加重，失去吞咽功能后，靠胃管维持，四肢瘫痪，也不再能与家人交流。每年总有一两次因吸入肺炎尿路感染休克，进出医院，也多次进出DNR不抢救状态。病人在呼吸机上时，与病人儿女沟通，回到DNR状态，如果心跳停了，或脱呼吸机后再次呼吸窘迫，不再抢救，只给安怃治疗。她不单脱离呼吸机，还回恢到基线状态，送回SNF。病人儿子说，每次你们都说存活机会很小，每次又活过来，所以改变成Full Code要抢救。我只好回答，医生不是算命先生。这次，家属同意在抢救状态文件中加一条：再次失去意识昏迷，不再抢救也不送医院。
打疫苗仍是一个话题。不少高危患者已经打了第四针。我一般会告诉病人，因为第四针的证据不是很強，充许犹豫观望。但如果是免疫功能低下，或者需要长途飞行，或者有较多公开场合活动，而前三针又没有大副作用，最好去打第四针。
医院出通知了，上海工厂因新冠封厂，造影剂和DOBUTAMIN 短缺，CT, 血管造影，相关操作将会受到影响，所有相关处方会受到审查，叫大家省着点用。诊所经理也电邮医生们，附近的医院已经拒绝我们开出的需要造影剂的CT。好几个心脏科医生拿出中国公布的疫情数据，问我究竟是怎么回事？如此低的重症和死亡数字，对应不了如此大的抗疫动作嘛！言意之外，是不是有什么瘾情，死亡人数不实？我回答说，因为死亡滞后于发病数，死亡人数肯定会上升，也因为统计标准不统一。美国是只要检出新冠阳性，就算到新冠头上。中国自己有一套，具体不清楚。一位心内医生说，就算把报告的死亡数扩大10倍，也不算个事嘛。美国人见过大风大浪，不能理解中国这个搞法。我倒是认为中国在世界供应链中占据重要地位，也就必须要有相应的担当，特斯拉关厂不过马斯克少发点财，但造影剂医药用品，应该优先保障。现在的做法高危，极有可能把40年攒下的一手好牌打得稀烂，终会失去市场，而根据目前的国际形势，一旦失去，可能再也弄不回来。相关人群丢了饭碗，活着也无比艰难。消息称上海有600多家工厂复工，不知道是不是包括各类医药厂家。
早就想就此写点什么，定了题目叫＂余波＂，发现这早就用过了，只好改成现在的样子。我以前的文章，许多题目带着＂最后＂字样，回看才意识到，太沒有先见之明了。不过， 福奇老先生也是才回过神来，改变观念。这个观念转换很重要，牵涉到抗疫基本指导思想，而这个基本指导思想决定抗疫方针，决定人财物力使用方向，弄错了后果不堪设想。转不过这弯儿，就会不顾数据，为清零辩护。目前的变异株，以几何级数在传播，一个阳性背后有十个人正在阴转阳，每日新增阳性上万，意味着背后有十几万正在变阳，这种情况下还敢说清零，说打歼灭战，从哪里来的自信？这样重大的问题，恐怕谁都不应该太自信？ 上海应该视为红码区，严控与外地人员交流。上海内部，大家都红码，该干什么干什么，整个医疗体系转为救治重症，给高危人群施压打疫苗。现在看来，新冠这个关，都得过，香港过得了关，上海也应该过得去。过去了，还要对付永不消失的余波 。
二零二二年四月
加州经年苦干旱，不意四月雨涟涟。
云过山径恣意白，雨漓平湖自在蓝。
起早贪黑做功课，繁花声里不知闲。
馬城死士未曾降，沪上纷乱不堪看。
福奇的文章
David M Morens, Gregory K Folkers, Anthony S Fauci. The Concept of Classical Herd Immunity May Not Apply to COVID-19 .
The Journal of Infectious Diseases, jiac109, https://doi.org/10.1093/infdis/jiac109
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作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-19
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