《国际医疗首诊病例》肺腺癌IVA期的治疗方案
诊断：肺腺癌 IVA期
病史总结
患者于2022年7月CT发现左肺上叶17*14毫米结节伴少许胸腔积液，经纤支镜活检确诊为： 肺腺癌 IVA期 ，基因检测发现EGFR21突变。用靶向药物吉非替尼治疗结节控制尚好。
2024年1月复查CT结节长至20*19毫米，在省人医穿刺活检，未穿刺到癌组织，血液基因检测未找到突变。
2024年1月16日开始在省肿瘤医院放疗10次加奥希替尼治疗。
2024年4月6日复查CT，左肺原病灶稍减小，左肺尖另发现1.8㎝左右新病灶及双侧肾上腺约2cm似转移灶。4月中旬去广州医科大就诊，医生认为是寡进展，建议局部放疗肾上腺。在放疗一次肾上腺后出现腹水，每天抽取腹水约1000ml，腹水控制不好，抽取后又生成。
2024年5月7日开始培美曲塞加卡铂治疗，腹水好转，每天腹水约900ml。CT提示广泛腹膜淋巴结肿大。
咨询建议
1. 这是第一次使用化疗吗？卡铂的剂量是多少？有和培美曲塞合用吗？如果没用过培美曲塞, 则可以考虑使用。当然剂量可以根据病人的情况降低。可以尝试卡铂 AUC=4 + 培美曲塞 500mg flat dose. 如果不能耐受，可以尝试只给予培美曲塞 500mg flat dose。刚刚看到“5月7日开始培美曲塞加卡铂治疗，腹水好转”说明开始有疗效。可以酌情降低剂量，但最好两个化疗合用以降低耐药的可能。
2. 如果可以用到 amivantamab, 则可以考虑用以上的化疗加用amivantamab。依据是MARIPOSA-2临床实验的结果。也可以用amivantamab + lazertinib + 化疗。 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37879444/ . 至于3药还是4药并用，主要看病人的耐受性。
3. 如果不能耐受化疗，譬如即便是培美曲塞500mg单药都无法耐受，则可以考虑amivantamab + lazertinib, 或者amivantamab + osimertinib。后者没有充足的实验数据，但是大家认为osimertinib 与lazertinib相似，并且临床上可以观察到疗效-包括我自己的病人。
4. amivantamab + lazertinib可能会引起血栓。所以有时会用小剂量的抗凝药。所以抽腹水时一定药密切观察，以防出血。
5. 临床实验。可以咨询一下有没有相关的临床试验。
回答患者家属提出的问题：
1，请求专家目前对于肺癌腹膜转移出现腹水的情况有什么药物可以控制腹水？
最好的办法就是找到对癌症有效的治疗方案。建议如上。当然期间可以考虑适量抽腹水。如果非常严重，可以考虑置管以利抽液。另外如果有条件的话也可以考虑HIPEC（腹腔温热化疗），但必须在有经验的医院里进行。
2，对于化疗导致骨髓抑制，出现白细胞，血小板等的下降，目前是否有好的处理方式？
可以用升白剂对付白细胞下降。血小板降低可以输血，但是需排除其他可能，譬如DIC等。另外，如果是化疗引起的，则可以通过降低化疗剂量来实现。
3、肺癌靶向药耐药后出现的腹膜转移有何好的治疗方案？
方案如上。另外如果有可能，可以用腹水里的癌细胞测一下序，看看有否其他的基因突变可以作为治疗的靶向，以及观察癌细胞是否转型。
4.后期如果出现全身转移，出现疼痛，有何好方式处理？
放疗可以有效防止疼痛。但是如果是很多处疼痛，那就需要优化止痛方案。当然找到有效的治疗方案是首选。如果治疗失败，则需要和姑息治疗师沟通，以在最大程度上减轻痛苦。
5.市场上质子治疗，中子治疗等精准打击癌细胞的治疗是否有用？
因为已经有腹膜的广泛转移，所以全身的系统治疗是关键。质子或者中子治疗只是局部治疗，所以效果有限。如果以后全身疾病控制良好，只有少数关键部位的疾病，那么到时候可以考虑。
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