预防为主
1937年7月7号卢沟桥事变，正式开打胡适所说的＂日本切腹，中国介错＂之战，战争结局果然如胡适所料，只不过介错者不是中国，而是苏联进军东北。战争，国家之最大事，应该尽全力防止。日本当年预防战争的机制全面失败，赢得灾难性后果。不过我今天想说的预防，还是我当医生本行相关的事情。
预防为主本来是毛泽东时代的卫生工作方针，不知道现在还是不是。这次回国，从上海进出，两过杭州，重庆成都台州，转了一大圈，感觉不到这个方针还存在。进出各大三甲医院大楼，不吸几口二手烟是不可能的。中国是肺癌生产最大国，与中国人吸了全世界大半的香烟直接相关。我的女儿儿子都曾因无处不在的二手烟拒绝回国旅游。戒烟最力武器莫过于涨高香烟税。向烟民打听，一包烟的价钱最便宜的3元多，相对于美国最低价一包10美元，吸烟成本低得不可思议。如果把烟税涨到10元人民币一包，应该在短期内不会显著减少烟税收入，但肯定会减少吸烟人群，至少显示政府在戒烟税瘾，戒烟号召不是空话。
中国的医生培训，重治疗轻预防，而且两者严重脱节。许多癌症初次就诊已经是晚期，足显以基层医疗网为依托的早筛查不到位，化疗前应该打足的疫苗，如新冠，流感，肺炎，帶状疱疹等，没有形成常规。怀疑肺结核，不知道在第一时间隔离患者。诊断结核，乙肝，梅毒，HlV等有公共安全危险的传染病后，缺乏与家庭成员可能密接者的沟通计划，癫痫晕厥未控制者不注销驾照，有可能酿成公共卫生安全事件。国家新冠疫苗接种政策一错再错，解除新冠后，短期内大部分人群感染，超过WHO官方世界三年感染人数总和，只是因为病毒本身变弱，才没有搞出更大灾难。联想到这些，直觉得国家预防为主的方针，到了需要抢救的地步。
还有另外一种需要预防的事情。现在住院医师规范化培训面临的一大难题，是进入住培的学员，可能具有当R1一年级住院医师的知识，但普遍不具备当R1的技能和心态。一个突出问题是担任R1所必须的问病史查体与写好病历的能力不足，有的直到R3还有病历问题，做为应对，各基地花大量时间精力来改变这个状态，来应付相关检查。这个事情不能这样被动接受，恐怕应该预防为主。作为用人单位的医师协会和卫计委不妨试试与教育部商量，在医3医4年级，检查医学生完成病历能力，做为是否进阶为R1的条件。本来这个事在医5年级还有机会，但是现在医5让位于考研（专硕）这个中国医学教育特有的怪胎，有必要釆取一些变通办法来应对，来预防规培完不成自己任务：培养毕业后具有进入下一个职业生涯所必备的知识，技能和心态，能独立行医的医师。
从我去过的基地所见，国内医学院教学形式老旧。我在当医学生时就听过议论要前移诊断学教学，让学生早接触临床实践。如今四十多年过去，诊断学仍是医三年级课程。我们那个年代，上午听课，下午就去医院用真病人实践。这个过程是模拟不能替代的。现在到好，用模拟病人，学生根本不进医院，直到5年级。而这个五年级又被用来考研，让住培被迫在不合格R1基础上蹒跚。国内住培检查，最喜欢拿病历做文章，但所要求写病历格式也老旧。写病历不单是医疗文书档案记录，也是医师在资料收集完成后，坐下来全盘思考病情和诊疗方案的过程。随着人口老龄化，患者的病情会越趋于复杂，那种在病历最后阶段片面死板的诊断鉴别诊断，治疗处理的模式，不能适应这个大环境变化，急需改革。写病历在最后诊断分析治疗处理部分，方式可以五花八门，但必须有一个简短明了的全面总结，随后是问题罗列，并对每一列出问题提出分析及处理意见，这与用规范晨报训练临床思维是一脉相承的。这个办法比较能够把握全局，又能顾及细节，把一个不易对付的复杂问题（病人整体）分解为更容易处理的多个小问题，减少重大遗漏，发生事故，何尝不是另一种预防。这样的病历完成后，再来一个首日病程志就显得多余，浪费时间和纸张，不如革去。
这个状况当然可以通过改革医师培训改进，但不会从根本上解决问题。根本上解决问题要靠医改。目前这种看病报销的方式不可能搞好三级预防，只有按预防为主的方针把医改搞成了，才有希望。八年前，我随十位SCAPE协会医师，意气风发，去杭州温州汕头鼓吹规培。八年，抗战都胜利了，规培虽然已成气候，搭成大框架，但与当时期望，还有很大差距。再有八年十年，恕我直言，如果没有办法排除专硕这种半路程咬金的干扰，不容乐观。
7/2/23又过杭州
挥汗如雨艳阳天 重过西湖境已迁
难为凡夫难为事 不易诺诺不易闲
温故知新新何在 大刀阔斧讨人嫌
何时煮茶会老友 漫忆意气走东南
作者简介：张文刚医师1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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