第225篇：氧毒
人绝食可以撑十天半月不死，不喝水只能活几天，缺氧，死亡须㬰可至。但在特定情况下，多给一两升氧也可至人于死地。
上周五门诊最后一个是新病人，RM先生，50多岁，巨胖，十几年不看医生，拒绝任何疫苗，不知什么原因，从德州到加州，病了，日渐呼吸困难，朋友开车送他到诊所，自己借走步器帮助，进了诊所大门就坐上轮椅，推进诊室，测生命体征，氧饱和度不到80%，护士赶紧鼻管给氧，二升不行，三升，也不行，加一个面罩，勉强能到90%。等我看他，才几句话，他就要“睡”过去。我赶紧把氧气拿掉，RM才勉强能维持清醒，简单问一下病史，查体，问清楚抢救状态，就要护士打911，呼叫救护车。在等救护车来的时间，我需要用几分钟写完病历，叫护士不要离开，找些话说，保持病人清醒。一般打911，会同时招来消防车和救护车，等来的只有一辆救护车，来了两个人。在我们这个地区，最近一年，相关救护车，医疗转运业严重人手短缺，因经济大热，失业率历史新低，大量就业机会位置等人，辛苦又挣不了多少钱的急救人员就找不到人手。我告诫两个急救人员最好不要给氧，尽快把病人拉去急诊室，再由急诊科医生接手处理。我猜这病人有慢阻肺因某种肺炎加重，基础病是肥胖低換气综合征，腹部双下肢严重水肿，提示还有肺心病右心衰。这人多半是慢性二氧化碳潴留，全靠低氧刺激呼吸中枢，这就是为什么一给氧气患者马上就＂睡＂着，表面上看起来安静舒服，再几分钟就可能是心跳呼吸骤停。送走救护车，马上抄起电话给急诊科打电话讲情况。忙活完诊所的事，赶去医院，收这个病人入院，BIPAP, 大剂静脉利尿，扩支气管药，激素，抗菌素，进lCU。次晨再看RM先生，已经被夜班医生上了呼吸机。据报，一给了氧上了BPAP，病人就昏过去了，没有办法保持气道畅通，还没有出急诊科，就上了呼吸机。病人的X光片像肺水肿，也可能是新冠肺炎，想CT，但病人体重超过机器承受能力。他的新冠P C R检测阴性。
忙完正准备离开，一急诊医生把我叫住，收我们诊所一个近90岁的新冠病人。这位糖尿病老先生打过五针新冠疫苗，包括最新的二价，这次全家老小十几人一起感染，大部分都没什么症状，这位老先生自测阳了，打电话到诊所，一问有呼吸困难，被护士告诉直接去急诊。急诊科胸片X光正常，但已经有轻度低氧，氧饱和度90%。按常规上了人民希望和甲强龙等，患者很快症状全部消失，休息时不用氧也能达到氧饱和度90%以上，要求出院回家。我答应病人在输入第三剂人民希望后，让他带地塞米松回家口服。不过需要走步锻炼后，测氧饱和度看看有没有带氧回家的指针。下午接到护士电话，说病人走步后，氧饱和度低至百分之70多。病人自己也不再要求急着回家了。
本来周末是休息，不上班，临时接到应该当班同事电话，告病假，心里嘀咕，这家伙肯定是要专注于看周日的超级杯比赛，但也无话可说。而这个病人改变主意的原因，恐怕也是赶不上回家看超级杯球赛了。新冠对这样高龄的病人仍是高危，还是让他完成五天人民希望好些。
另一个巨胖糖尿病人SP，一个退伍兵，曾经在冲绳，菲律宾，南韩驻过。50多岁就工作超过二十五年，从附近练油厂退休，卖了湾区房地，搬到太浩湖区，买了大房加三十英亩土地，过神仙日子。考虑他心血管疾病风险高，劝他在当地找个PCP，不知道什么原因，三年了，仍每三月开车两三个小时来随访，主要是糖尿病控制和减肥。所有办法效果不好，但终于在用Ozempic 后，糖尿病控制改善，体重降到400磅以下。今天，一见面先听抱怨已经坐等了40分钟。然后把手机屏幕给我看，打下了中国的大气球，拍拍自己的大肚子，说，秘密都在里头，气球上能看到什么？没有意思嘛。不等回答，话题一转，开始埋怨天气。原来过去几年干旱，他房前屋后没有硬化的路面问题不大。今年雨雪多，四周烂泥半尺深，一周前，去公路边邮箱取邮件，双脚陷在烂泥里，使劲拔出来时，右腿肚＂啪“一声响，巨痛，这几天好些了。自己上ChatGPT上一问，说可能是深静脉血栓，骨折，或者肌腱断裂了。检查一下，没有明显肿胀，但有一个压痛点，可能一组肌束拉伤。只要逐渐好转就不怕，如果过了两到四周仍疼痛，影响功能，就需要M R I确定损伤。然后，我告诉他，根据我五十多年前当农民下水田的经验，对付这种烂泥地，最好的办法是光脚走路。他开玩笑说，ChatGPT 没这么说。我说那是因为写ChatGPT的人没有过上山下乡。
人工智能A.I，嚷嚷了十几年，凭借ChatGPT，进入寻常百姓家。设想今后行医，病人来看医生之前，相当部分会象SP先生一样，问问网上，得到像模像样的建议。设想今后医生的电子医务嵌入AI，与病人面对面沟通交流，问病史查体还是免不了，但一出诊室，甚至就在病人当面，一份写好的病历须臾完成，包括结合病史挡案，给出诊断鉴别诊断和处理意见，应该会减轻医生的工作量，提高看病质量。问题是，作为电子医务的使用者，医生必须要首先训练到一定水平，起码能够鉴别这A.I.'生成的病历是不是正确，处理意见是不是靠谱。从这个角度来看，在临床医生的训练过程中，让AI参予多少，多深，多广，会是一个问题。就如象目前热烈争议的话题，中小学生的作文训练应该让ChatGPT 介入到什么程度。写作的训练在高中基本完成，我觉的这之前都不应该借助AI。借助了的应该视为作弊。有些群里，有人每天几首十几首生产＂诗＂，绝大多数惨不忍读。但是，人和Al 是会互相影响的。现在是人影响掌控AI， 还能决定让自己受AI 多少影响。说一个人精神正常与否，看其在正态分布图上的位置。写诗填词讲究标新立异，到时候，这机器产生的诗词从数量上占据正态分布的主体，人写的反而可能成了异类，人的审美观会变成什么样子呢？最近几次朋友聚会，大家都谈到，不再担心养老，中国也不用担心人口数量下降，到时候有的是比人还更有人情味儿的机器人，事先准备好银子就可以了。Al要成气候，必须要找到赚钱的门道，ChatGPT的全部意义就在于此。Al发达了，干活比人还在行，不用干活的人会成为大多数。活不用干，选票还在手，多半会普天下撒钱，社会形态会大变，变得今人不能想象，包括变成美国主流最不爽的社会主义。不管愿意不愿意，AI多半会成为人们生活须臾离不得的东西，就像氧气一样。不过，氧太多成毒，也是可以夺命的。当心AI 弄得人不像人。
作者简介：张文刚医生1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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