《国际医疗首诊病例》降结肠癌多处转移如何治疗
咨询日期：2020年8月4日
患者：陈女士 年龄：74岁
诊断：降结肠癌合并淋巴结、肝、肺转移 pT2N2M1 Ⅳ期、脑转移、T8椎体骨转移
病史总结：
患者于2017年10月CT发现多病兆肝脏转移，左半结肠管壁及周围改变，进行肝脏S7、8段切除，术后病理显示中分化腺癌，免疫组化符合大肠或结肠癌。2017年11月肠镜及活检证实降结肠为原发病兆，判断为微卫星稳定（MSS), KRAS基因为突变型G13D。当时CT已经显示肠周系膜转移，而且左肺下叶外基底段结节和纵隔多发淋巴结也很可能是转移。2017年11月开始mFOLFOX6方案化疗。2018年1月进行乙状结肠切除术，术后继续mFOLFOX6方案化疗，2018年3月添加贝伐珠单抗（1线）。2018年8月换成FOLFIRI 方案加贝伐珠单抗。（2线）2019年2月行“肺部肿物消融术”， 术后用国产PD1特瑞普利单抗 1 次, 接着用贝伐珠单抗加PD -1单抗欧狄沃（3线）。 2019年9月行“肝肿物微波消融术”，之后继续PD -1单抗欧狄沃，至2019年9月出现中枢神经症状，MR显示左侧小脑半球转移，进行放疗，左侧小脑半球转移瘤接受颅脑放疗30Gy/10F。之后继续用贝伐珠单抗加PD -1单抗欧狄沃。至2020年1月行“肝肿瘤微波消融术”，术后开始PD -1单抗欧狄沃加卡培他滨（4线）。2020年2月至6月疫情期间再次用贝伐珠单抗或加PD -1单抗欧狄沃（5线）。并于2020年6月放疗T8腰椎转移灶接受放疗35Gy/10F。
针对家属会诊问题的解答：
关于手术：
1,陈女士所接受的手术对她的病情而言，是否合适且完备？如果不是，该如何挽救？
转移性（IV期）肠癌的治疗因人而已，比较复杂，国外不同的医院或肿瘤中心，对同一个病人的治疗方案，可能也有差别，因此，无法评估陈女士所接受的手术是否合适且完备。
如果是在我院治疗，可能的方案是：2017年10月肝脏穿刺诊断转移性肠癌，如果当时CT确定除了肝脏转移和降结肠原发病兆，没有其它转移，而且肝脏转移可以全部切除，可以考虑先进行mFOLFOX6方案化疗4个疗程，在重复CT没有进展的情况下，可以考虑同时切除确定除了肝脏转移和降结肠原发病兆，然后进术后mFOLFOX6方案化疗。如果之后有复发或进展，可以换化疗方案。
关于化疗：
1,对于陈女士的情况，目前的化疗方案是最合适的吗？
因为陈女士的肠癌是微卫星稳定（MSS), KRAS基因为突变型G13D，她接受的1线和2线方案是符合我们的常规，3线方案贝伐珠单抗加PD -1单抗欧狄沃，如果不是入组临床研究进行的，就属于核准适应症外使用 （off label use)。PD -1单抗单药或者联用靶向药物的核准适应症外使用，是基于早期临床研究的结果，效果和毒性不好预测，也不好评估是否合适，但是批准的3线治疗方案的效果有限，在家属和医生沟通好，病人和家属理解的情况下也是一种选择。
2,陈女士目前已进入第二阶段化疗，现在有手脚麻木、恶心呕吐、浑身不适，化疗反应，可以通过什么治疗方法来缓解这些化疗反应？可否通过调整化疗剂量来减轻化疗反应？
手脚麻木可能是之前奥沙利铂化疗的后遗症加上腰椎转移引起的，目前的方案－贝伐珠单抗或加PD -1单抗欧狄沃，不太会引起麻木。可以试试加巴喷丁Gabapentin (Neurontin)。恶心呕吐， 可以用国内的止吐药。
3,如何平衡疗效和化疗反应，从而获得比较合适的化疗方案/剂量？
目前的方案－贝伐珠单抗或加PD -1单抗欧狄沃，可能属于核准适应症外使用，这两个药一般用固定剂量，如果继续，只有根据病人情况，推迟治疗周期。
4,有没有疗效相当、副作用更轻的化疗方案？
目前的方案－贝伐珠单抗或加PD -1单抗欧狄沃，可能属于核准适应症外使用，批准的3线治疗方案的效果有限, 如果最近CT显示进展，可以考虑批准的3线治疗药物regorafenib（商品名Stivarga；中文名癌瑞格），或者Lonsurf (TAS-102,复方曲氟尿苷盐酸/替吡嘧啶片)。
如果病人和医生考虑继续核准适应症外使用药物，可以考虑联用regorafenib（商品名Stivarga；中文名癌瑞格）和 PD -1单抗欧狄沃，基于1期临床研究 REGONIVO 的结果, 临床应答率(ORR) 40%, 1年无进展率（1-year PFS rate) 41.8%.
关于放疗：
1,目前肿瘤已扩散到小脑和胸椎，病人已分别对小脑和胸椎各进行了10次放疗，中山医肿瘤医生的意见是不能再进行放疗了。请问专家，现在放疗对陈女士的病情有帮助吗？目前有效的放疗方案是什么？
同意中山医肿瘤医生的意见。
现在放疗对陈女士的病情有无帮助，要根据重复核磁共振和神经科体检决定。
另外建议考虑用地诺单抗（狄迪诺塞麦注射剂）.【药品介绍】. Xgeva (denosumab), 预防进一步或其它骨转移。使用前建议牙医评估，确保蛀牙，牙龈炎等等治疗后开始地诺单抗，降低颚骨坏死。
2,陈女士的情况，需要根据什么来决定结束放疗？
放疗的剂量35Gy已经是常规剂量，继续放疗可能引起附近正常组织的损伤。
其他问题：
1,如果陈女士不采取进一步有效治疗，生存期大概是多长？
陈女士已经接受了4-5 线治疗，如果没有其它有效治疗，生存期大概3-6 个月，当然生存期很难预测。
2,如果陈女士不能耐受进一步的治疗（手术、化疗或放疗），如何能够延长她的生存期，并提高生活质量？
只有有效治疗才能延长生存期。用对应药物缓解症状，可以提高生活质量。例如，如果食欲不振, 可以试试Marinol原产地英文药品名: Dronabinol.中文参考商品译名:屈大麻酚。或者试试seroquel,喹硫平（Quetiapine）。另外增加饮食，每天喝2-3小瓶高蛋白液体营养，例如ENSURE(中文翻译为：安素或加营素)。
3,,陈女士平时应该采取何种强度的运动来锻炼身体？
根据身体情况，适量活动，例如走路，做操，但是要防止跌倒和其它伤害，因为有腰椎转移。
（原创）美国希望之光医疗特邀专家戴彤教授，欢迎转载，请注明出处。
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