美国华裔病理专家谈新冠肺炎的诊断和痊愈（出院）判断标准
2020-02-10 08:45
简介：韩冰（Bing Han, MD, PhD)，一九八四年毕业于第三军医大学，曾在解放军总医院（301医院）获得医学硕士学位和在美国纽约大学布法罗分校（State University of New York at Buffalo）获得博士学位，现为美国宾夕法尼亚州立大学医学院医生、病理与实验医学系教授，
今天和大家聊一聊新冠肺炎的诊断和痊愈（出院）判断标准的问题。这属于我的专业（分子病理学）的范畴，所以可以认为是“专家意见”,供大家普及。
现在对新冠感染的确诊是病毒基因片段的检测。近几天，听说CT影像学检查也被加上，作为早期筛查的依据之一。那么，这个所谓的“病毒基因检测”具体来说是怎么回事呢？它包括这样几个步骤：
1,咽拭子取材，得到病毒标本。
2,抽提标本中的病毒RNA（其中也混杂了无数的人体自身和上呼吸道细菌的核酸）。
3,用一种叫做rtPCR的实验室方法，将很微量的病毒RNA特异性地扩增成DNA。
4,在这个反应中，加入一种荧光标记的，与病毒基因特异互补的核酸序列片断（俗称“探针”，英文名字是probe）与rtPCR的产物杂交，用莹光显示病毒RNA的存在并再次增加检测的特异性。
这个办法好不好呢？很好，既比较敏感，也比较特异。但是，在使用这个方法时，也不能太轻信。和任何检测方法一样，它也存在假阳性和假阴性。所谓假阳性就是无中生有，所谓假阴性就是视而不见，都属于“不实信息”，或者是“谣言”。假阳性在现在这个非常时期，除了让病人虚惊一场或者有可能增加医治负担，危害相对小一点，因为眼前要紧的是：宁肯错杀三千，不可走漏一个。假阴性的问题就大了，一是初期的漏诊，二是痊愈的误判。
那么，出现假阴性的主要原因可能是什么呢？
1,取材误差。我们都知道，普通感冒的主要表现是上呼吸道症状，如打喷嚏、流鼻涕、咳嗽等，所以它又被称为“上感”。但这个新型冠状病毒，不知道什么原因，更喜欢下呼吸道的上皮细胞，临床的主要表现是肺炎。这样一来，用咽拭子取材，它就有可能躲过去。好的取材方式是什么呢？是支气管肺泡灌洗，英文缩写BAL。这个方法可以直接从下呼吸道取材。但需要用支气管镜，操作起来比较难。除了病毒自己的居所喜好，被感染者在取材时的状态也会造成病毒数量短暂性减少，比如，他或她刚刚漱了口或者喝了许多水。
2,病毒RNA降解。病毒RNA在失去病毒外壳保护后，对自然界无处不在的RNA水解酶是极度敏感的，几秒的时间就可以被降解，因此，在处理标本的过程中稍有不当就会出问题。这个问题在缺乏以往实验室经验的非三甲医院可能更为常见。
3,病毒基因在关健位点上出现新的突变。在做rtPCR时，要加入两个与病毒RNA特定位点互补的核酸片段做“引物（primers)”。如果病毒RNA与引物相杂交的片段出现新的变异，哪怕只是一个碱基，特别是三价的嘌呤碱，PCR都可能失败。这种现象不是很普遍，但不能排除。
4,试剂盒质量问题。正常情况下，每个实验室对每一批试剂都要做三次的验证（validation），以确保结果可靠。在流行病暴发性传播时，紧张的工作中如果忽略了这个程序，也会出现假阴性的结果。
因此，单纯依赖病毒基因检测作为诊断和治疗效果评价标准是容易出误差的。正确的做法应该是将临床症状、影像学检查和实验室检查的结果结合起来，做出综合的判断。
（原创）全球顶级医生协会 韩冰教授 ，欢迎转载，请注明出处。 
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