《国际咨询病例》美国转移性肺腺癌的最佳治疗是什么?
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病史总结：
周先生(化名)于2015年11月2日因干咳数月，于杭州某医院入院检查。在当日的X线诊断过程中，发现两肺纹理增浓增粗，两肺内见粟粒性密度增高影。 2015年11月4日，进行胸部螺旋CT平扫，发现两肺纹理增浓，结构不清，两肺见多发大小不等结节状密度灶，右肺下页见团块状密度增高影。 2015年11月6日进行PET-CT检测，诊断为右下肺癌伴两肺内播散，气管隆突下及后腹膜淋巴结、肝脏、全身多处骨骼多发转移。 2015年11月底，在医生的建议下，通过服用凯美纳-盐酸埃克替尼片靶向药物进行控制治疗。 2016年1月至6月，共计4次肺部CT平扫及血液肿瘤标志物检查，各项指标较好，肿块有缩小迹象。截止目前，患者未接受过任何放射或化学治疗。 2016年7月24日，因患者腰椎部有痛感，前往医院进行CT平扫，检查诊断报告为：右下肺癌伴两肺多发转移灶，考虑胸骨及部分胸椎多发转移灶。2016年8月9日全血基因测序并未发现EGFR突变及其他可用于靶向治疗的突变。8月份赴上海某医院行穿刺活检。病理显示肺腺癌，基因测序检查显示EGFR外显子19缺失，同时外显子20有T790M突变。
咨询建议：
一 必须要有病理诊断，以明确细胞类型，并可以做基因测序，也可以做PD-L1检查。活检部位比较理想的是转移病灶，譬如肝转移。如果不行，至少纵隔淋巴结转移。
二 除非病理组织不可能拿到，或者有其他风险，才考虑血液中检测基因。血液检测不能代替病理诊断，也不能直接用来作为诊断（除非是非常特异的基因突变，并综合临床。只适用于极个别的病例）。之外还有血液检查和组织检查不相吻合的情况。
三 欣慰的是周先生在上海某医院进行了活检。病理标本基因测序显示患者既有EGFR外显子19缺失，同时也有外显子20 T790M突变。这符合起先对Icotoinib有效，而之后产生病情加重（说明耐药）的临床表现。
四 因为有T790M的突变，建议加入肺科医院的关于AZD9291的临床试验。如果没有相应的临床试验，可以考虑购买Osimertinib(Tagrisso) 80毫克，一天一粒。该药一个月30粒的价格在美国大约是14000美元。
五 每3个月左右复查全身CT。
六 Tagrisso或者AZD9291的中位有效期大概在12个月左右。如果再出现耐药，还是建议再活检并测序。在耐药的病人中，大概有30%左右可能有C797S突变。尽管现在针对这一新的突变的新药尚在开发，但是有可能发现其他的耐药机制并因而有针对的办法。
七 如果再次耐药，并且没有可能继续使用靶向治疗时，请考虑免疫治疗或者化疗。如果PD-L1高，可以考虑先使用抗PD-1免疫治疗Nivolumab (Opdivo)或Pembrolizumab (Keytruda)。Opdivo的推荐剂量及用法为每公斤体重3毫克，60分钟静脉滴注，每2周给药一次。Opdivo 200毫克在美国的价格大约为5000美元。Keytruda的推荐剂量及用法为每公斤体重2毫克，30分钟静脉滴注，每3周给药一次。Keytruda200毫克在美国的价格大约为9000美元。否则给予以铂类为主的化疗，譬如联合Pemetrexed (Alimta).
八 针对骨骼转移，建议用强骨药Aredia（阿可达）、Zometa（择泰）或Xgeva（迪诺赛麦）。
九 营养：减量糖分的摄入。均衡饮食。
十 运动：因为骨转移，避免负重。但是在身体情况允许的情况下可以继续锻炼，譬如行走等。
