《国际医疗首诊病例》胰腺癌患者的个性化治疗方案
病情描述
山东济南的付先生身高 171cm，69kg（原74kg）高血压，2015年6月18号左手手腕骨折做过全麻手术，肾上有囊肿。9月初开始整个腹部 断断续续疼痛，现在晚上需靠止疼药才能入睡，胃胀气，晚上反酸水，晚上后背疼，白天有所缓解。尿正常，想便但便不出来，软便，没有便血。胃胀吃不进去饭， 体虚无力，走几步就出虚汗。10月19日确诊为胰腺癌晚期有扩散。
病人不抽烟，不酗酒。无胰腺炎病史。病人的奶奶逝于胰腺癌。
实验室检查报告：
- 10/19/15: CA19-9 >1000 (ref. 0-39), CEA=6.29 (ref 0-3.4)
- 10/19/15: 总胆红素 20.8 (ref: 3.4-17.1); 直接胆红素 5.7 (0-3.4); 间接胆红素 15.1 (1.7-10.2); K+ 3.04
- 10/19/15: 白细胞计数 8.51 (ref: 3.5-9.5), 中性粒 % 83.8 (ref: 40-75)
CT报告：
1. 结合临床，胰腺癌侵及胃窦并腹膜转移，腹腔淋巴结转移。“胰腺颈部可见一低密度灶肿块影，最大截面约3.4cmX5.0cm，边缘模糊，远端胰尾示萎缩，胰管扩张，前方胃窦壁与之关系密切并示僵硬，增强扫描肿 块呈乏血供改变，后方肠系膜上动脉部分受包绕，周围间隙模糊。“
2. 盆腔内肿块，考虑转移侵及结肠壁。”乙状结肠左后方可见软组织肿块影，最大截面约2.2cmX3.1cm，与乙状结肠壁关系密切，邻近腹膜示增厚，增强扫描环形强化。“
3. 左侧锁骨上小淋巴结。
结肠镜报告：10/20/15
至距肛缘25cm乙状结肠肠腔狭窄，扩张差，肠壁水肿、僵硬，局灶充血、接触易出血，镜身未能通过，取活检5块，刷检送细胞学检查。
病理报告：无
细致而人性化的问诊
唐代“药王”孙思邈曾说：“（大医之体）省病诊疾，至意深心。详察形候，纤毫勿失。”意思是说：优秀的医生，诊察疾病，专心致志，详细了解病状脉候，一丝一毫不得有误。
美国希望之光医疗肿瘤专家在会诊前仔细查看了患者的病历和检查报告，在视频中询问了付先 生在国内的治疗过程、用药方案；还问患者的生活环境、饮食习惯，甚至于人生追求。而这些事情，在国内诊疗过程中不是医生关注的重点。但却让患者真正感受到了来自医生对病人的关心与尊重。美国希望之光医疗肿瘤专家不仅是把付先生作为一个患者来看待，更像是把患者当做朋友去交流。
确诊之后，美国希望之光医疗肿瘤专家充分征求了付先生的意见，初步为患者量身定制了一个治疗计划。在视频结束后，美国希望之光医疗肿瘤专家出具了一份详细的咨询报告，除了对具体的病情评估，报告里也列出了详细的治疗建议。
精准的诊断
付先生的症状，其明显增高的肿瘤标记物，特别是CA19-9，以及CT和乙状结肠镜所见高度怀疑晚期胰腺癌并转移。但是我们还是建议取得病理学诊断。理由 是：A）如果胰腺肿块合并胆管炎，CA19-9可以明显增高，因而降低了它的特异性；B）文献上有报道在极个别的情况下有可能出现肠癌的胰脏转移；C）不同的原发灶或者胰脏的不同组织类型的肿瘤，其治疗和预后可以有很大的差别。所以如果条件许可，我们建议取得病理学诊断。可以考虑EUS－FNA胰腺肿块穿 刺、左锁骨上淋巴结穿刺（如果可行的话）或者重复肠镜取组织。
如果确定是胰腺癌，病人的分期应该考虑是T4（肠系膜上动脉包绕）N1M1四期。所以首选的治疗方案是化疗。
个性化的治疗方案
个性化之一：独特的化疗方案
化疗的方案视病人的总体情况（ECOG PS score）而定。根据病人女儿的陈述，病人的PS大概在1-2之间。如果肿瘤科医生确认病人的PS＝1，建议的化疗方案为 FOLFIRINOX（Conroy et al. PRODIGE trial NEJM 2011）或者Gemcitabine联合nab-paclitaxel (Von Hoff et al. NEJM 2013)。如果病人的PS＝2，则建议单药Gemcitabine（Burris III et al. JCO 1997）。
个性化之二：药物选择基于基因检测
基于病人的奶奶也曾患胰腺癌，可以考虑检测Germline BRCA突变。如果阳性，可以考虑之后使用铂类化疗药物（Oliver GR, et al. Gastrointestinal Cancers Symposium 2010:180; Lowery MA, et al. Oncologist 2011）。
个性化之三：改变药物以适应患者不同症状
如果病人出现黄疸及发热等胆管炎症状，可以考虑放置支架及必要的抗生素。
如果有胃出口阻塞，可以考虑Gastrojejunostomy。
如果癌症疼痛不能通过药物控制，可以考虑EUS guided celiac plexus neurolysis。如果疼痛还不缓解，可以考虑姑息性放疗 (25-36Gy in 2.4-5Gy fractions)。
如果有脂肪泄等胰酶缺乏的表现，可以补充胰酶。
个性化之四：运动建议
建议坚持适量的运动。
后语：当患者的所患疾病无法确诊、对国内医院诊断抱有疑虑以及无法选择可靠的治疗方案时，世界最权威医院的医疗专家进行会诊。通过远程视频会诊，客户可以足不出户，与专家面对面交流咨询，获得来自美国最顶级医院专家的远程会诊意见，避免误诊、不能确诊等因素带来的治疗延误等伤害。
