《国际医疗首诊病例》转移性直肠癌术后直接用2线治疗吗？
结直肠癌的治疗可细分为两类：早期和晚期。早期治疗涉及局限于结肠或直肠的肿瘤。晚期治疗涉及已经扩散到身体其他部位的肿瘤，治疗方案取决于肿瘤的大小，位置，患者的身体状况和肿瘤的阶段。
日期：2022年8月
诊断：转移性直肠癌
病史总结：
患者于2018年确诊为直肠恶性肿瘤（患者无家属肿瘤病史）。同年5月9日做手术，开放式手术切除肿瘤及部分直肠，肿瘤离肛门14厘米，周围五根有病灶淋巴结切除。术后Cape OX方案化疗6个周期。化疗后复查效果良好。术后第一年，每三个月复查一次。第二年每六个月复查。复查结果正常。
2021年12月13日PET-CT复查，发现腹膜后及左锁骨旁淋巴结较前增多增大，肝右叶新增稍低密度灶以及腹膜网膜多发结节状增厚。2022年1月16日出院诊断：肝部和肝内胆管继发性恶性肿瘤，腹膜继发恶性肿瘤，大网膜继发恶性肿瘤。
住院期间进行化疗，1/10/2022第一次化疗注射：伊利地康。口服： 卡培他滨。 第二、三次化疗，根据基因检测结果加了一个靶向用药，贝伐珠单抗注射液。
咨询建议：
在美国，类似情况，大肠癌或者直肠癌在最初的早期病情手术后3年发现转移，一般还是1线用奥沙利铂加上吉西他滨或者5氟尿嘧啶，和贝伐珠单抗（肿瘤有 kras G12A突变），如果效果不好，肿瘤有进展，2线才用伊立替康加上吉西他滨或者5氟尿嘧啶，和贝伐珠单抗。
基因检测确实发现一个可能有意义的突变：NTRK3, D584G.少数肺癌病人的肿瘤有NTRK1突变，用靶向药物“恩曲替尼”或者“拉罗替尼”非常有效。这个NTRK3,D584G 突变是否直接和病人的大肠癌有关，是否会对”恩曲替尼”或者 “拉罗替尼“有反应，都不清楚，但是如果以后病情发展，而且如果病人和主治医生可以买到靶向药物，值得一试。
针对患者有关问题：
1，患者目前已进入第二阶段化疗，现在有手脚麻木，手部、·脚部·和脸部皮肤发黑。病人非常痛苦，很难坚持余下三次化疗，可以通过什么治疗方法来缓解这些化疗反应？可否通过调整化疗剂量来减轻化疗反应？
这些症状主要由吉西他滨引起，可以考虑用5氟尿嘧啶和亚叶酸代替（其实在美国更常用），这些症状发生的几率小一点，化疗的计量也很容易调节，需要胸前皮下植入静脉导管用于化疗。
2，如何平衡疗效和化疗反应，从而获得比较合适的化疗方案/剂量？
如果换成5氟尿嘧啶和亚叶酸，加伊立替康和贝伐珠单抗，可以用标准剂量或者减20%。
3，有没有疗效相当、副作用更轻的化疗方案？是否有更好的治疗方式？
建议换成5氟尿嘧啶和亚叶酸，加伊立替康和贝伐珠单抗，根据副作用大小调整剂量后化疗2-3个月，重复做CT再决定考虑其他方案。
4，请问专家，现在放疗对董先生的病情有帮助吗？目前有效的放疗方案是什么？
因为肿瘤已经转移到肝脏，腹腔，而且肺部小结节也可能是转移，放疗从致力整个病情来看没有作用，只能用于帮助缓解局部肿瘤转移引起的症状，例如疼痛，压迫，等等
5，如果董先生不采取进一步有效治疗，生存期大概是多长？
刚发现的转移病人，从1线治疗开始算，一般生存期是两年左右，如果肝脏和腹腔转移继续发展，可能会短一些。
6，如果董先生不能耐受进一步的治疗（手术、化疗或放疗），如何能够延长他的生存期，并提高生活质量？
如果换成5氟尿嘧啶和亚叶酸，加伊立替康和贝伐珠单抗，还是不能耐受或者病情进展，只要2018年化疗时没有造成严重的副作用，特别是手脚发麻和疼痛，还是可以考虑把伊立替康换成奥沙利铂，最好把贝伐珠单抗换成雷莫芦单抗，作为2线治疗。
如果以上方案最终失败，接下来可以用曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）单药或者加贝伐珠单抗，相对来说容易耐受。
（原创）美国希望之光医疗特邀专家 戴彤教授，欢迎转载，请注明出处。
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