《国际医疗首诊病例》找美国医生看病比在国内找人看病还方便
患者，陆爷爷因“尿频、尿急、尿不尽16年伴加重2年”，于2013年9月在当地医院就诊，入院后行保留尿管，于2014年1月复查时照胸片发现肺部有约2cm×2cm大小的肿块，于2015年8月30日在医院复查CT，提示临床诊断：双侧骶骨内点状，结节状高密度影，考虑骨岛；2015年9月16日在某医院复查CT，提示临床诊断：1、考虑为双肺下叶肿瘤占位性病变（多原发中心痛可能大）；2、右侧肩胛下方胸壁之间见脂肪瘤；2015年12月7日在医院复查CT，提示临床诊断：扫及下段腰椎及骶尾椎骨质破坏，考虑转移性病变。目前疼痛症状明显，行动不便，饮食和睡眠正常，有便秘症状。
治疗情况: 病人既往有前列腺增生已有20年，期间一直都吃宝列治和哈乐, 2013年行保留导尿后停药，2015年临床诊断为肺癌转移性骨癌后，一直在肌注伊痛舒的止痛药和输一种叫艾朗锉来膦酸的骨质营养液，由十来天肌注止痛针一次到现在的三四天肌注一次，骨质营养液一月输一次。
据病人儿子提供的信息，病人有既往吸烟史，大概半包每天共三四十年。已戒严近二十年。病人家属不建议病人知道自己可能的癌症病情。病人主诉无咳嗽、胸痛及气急等症状。
［实验室检查报告］：
肿瘤标记物 （2015-09-08）： 游离前列腺抗原4.33 （正常：0－1.3）；前列腺特异抗原 15.85（正常：0－4）
［影像学报告］：
CT骨盆＋髋关节（2015-08-30）：“双侧骶骨内见点状、结节状高密度影，较大者位于左骶骨内侧，边界清，径约1.0cm。附见前列腺增大，大小约5.3x6.0cm，内见小点状高密度影。"
CT胸部（2015-09-16）：双肺下叶见软组织密度快影，左侧快影直径约4.3cm，右侧块影直径约3.5cm。形态不规则，密度不均匀。可见毛刺症、空泡征。上述考虑双肺下叶肿瘤占位性病变（多原发中心癌可能大）。双侧肺门及纵隔内未见增大淋巴结。
CT（2015-12-07）：扫及下段腰椎及骶尾椎骨质破坏，考虑转移性病变。
［病理报告］：无组织学病理。
［当地的诊断］：“肺癌转移性骨癌“
求诊原因：“晚期肺癌”的下一步诊疗方案
诊断及处理意见：国内临床诊断为“肺癌转移性骨癌”
1，目前并没有病理诊断，所以不能确定是前列腺癌造成的肺和骨的转移，还是原发性肺癌骨转移，还是两者都有。
2，患者的年龄、泌尿系统的症状、骨转移、增高的前列腺抗原等等，都提示患者属前列腺癌的高危人群。所以理想的治疗方案是首先获得病理学的依据，然后再制定相应的方案。建议行前列腺活检以确诊。
3，虽然患者目前没有明显的呼吸系统的症状，但是因为有吸烟史，所以理想的方案应该是要明确肺部的病灶是属于原发肺癌还是前列腺癌或其他癌症的肺转移灶，因为预后和治疗会很不一样。当然活检取病理组织是唯一能够确诊的手段。
4，考虑到病人的年龄，家属表示第一不想让病人知道自己的病情（所以病人无法自己做决断），第二又不想行活检取病理组织（担心操作带来的风险）。我们对他们的决定表示理解。但我们也再三强调病理诊断是获得最有效治疗的必须手段。家属表示理解。
5，希望之光医疗肿瘤专家明确指出，按照美国的医疗规范，如果没有病理学依据，我们至多只能给予对症和支持治疗，譬如镇痛。但中国的医疗环境不一样，需要配合当地的肿瘤科医生。
6，建议重复CT胸部、腹部和盆腔。看肺部肿块的改变，前列腺大小的改变，以及淋巴结。如果肿大的淋巴结均在腹部和盆腔，则原发前列腺癌的可能性较大。但影像学不能确诊。确诊需要病理活检。
7，建议重复前列腺抗原，看有无增高。如果持续增高，很有可能有前列腺癌。
8，关于镇痛：建议长效镇痛剂（譬如长效吗啡）配合短效镇痛剂（譬如oxycodone羟考酮）一起使用。
9，在没有病理学依据的情况下，如果当地放疗医生认为有癌症骨转移，可考虑局部的放疗。放疗对癌性疼痛作用不错。
10，在没有病理学依据的情况下，如果当地肿瘤科医生认为有癌症骨转移，可考虑继续艾朗锉来膦酸。
11，在没有病理学依据的情况下，如果当地肿瘤科医生认为是前列腺癌引起的广泛转移，那么可以考虑使用针对前列腺癌的抗雄激素治疗（ADT）。具体的做法是先给予casodex（康士得）50毫克口服每天，2-3周后改为长效trelstar（羟萘酸曲普瑞林）每3个月一针。治疗前查一下骨密度。必要时补充维生素D和钙片以防止治疗引起的骨质疏松。
12，在没有病理学依据的情况下，如果当地肿瘤科医生认为是肺癌引起的广泛转移，还是建议肺组织活检，因为肺癌的治疗根据不同的组织类型都不一样。虽然我认为前列腺癌的可能性更大，但是因为没有病理学依据，再加上病人有吸烟史，所以不能完全排除原发肺癌的可能。
13，便秘：无结肠镜检查史。止痛药也可以引起或加重便秘。建议饮水、增加含纤维素的食物，并适量使用大便软化剂。必要时适量的泻药14，营养：减量糖分的摄入。均衡饮食。
15，运动：因为骨转移，避免负重。但是在身体情况允许的情况下可以继续锻炼，譬如行走等。
