《国际医疗首诊病例》两家医院不同诊疗方案，哪个更适合？
咨询日期：2023年5月21日
年龄：57岁
诊断：左上肺鳞状细胞癌
病史总结：
患者Y先生于2023年被诊断患有左上肺肺癌。主要诊治经过如下：
- 04/26/23: CT发现左肺门占位性病变，左肺上叶支气管阻塞伴阻塞性肺炎。
- 05/04/23: 支气管镜发现“左肺上叶可见新生物完全阻塞管腔”。于新生物处“活检1堆”。未提及淋巴结活检。
- 05/05/23: 头部MRI未发现肿瘤性病变。
- 05/08/23: PET/CT支持左肺上叶肺门区肿块。但同时发现左肺上叶胸膜下不规则结节，代谢活性增高。10L区淋巴结考虑转移。左侧肾上腺结节，首先考虑为腺瘤。
- 05/11/23：气管镜下活检左肺上叶新生物后病理报告为“鳞状细胞癌”。PD-L1 TPS=80%。
治疗意见：
某中心医院：分期为T4N1M0 IIIA期，建议使用“紫杉醇/白蛋白紫杉醇 + 卡铂/顺铂 + 替雷利珠单抗”。某大学肿瘤医院认为可以在临床实验的前提下只给予免疫治疗，而暂时不加化疗。双方的意见都是想根据病灶缩小的情况来争取手术，以最终达到治愈的目的。
答复病人的问题：
1，我的肺癌有痊愈的希望吗？
有，因为目前看起来还没有远处转移。在我看来，目前的分期是cT3N1M0。前面加了个“c“是”clinical（临床）分期的意思。因为淋巴结并未被活检，另外左侧肾上腺结节目前被考虑是腺瘤（而非转移灶：如果有疑问则需要活检排除）。左肺上叶主肿块在53毫米左右，所以是T3。左肺上叶胸膜下不规则结节很有可能是阻塞性肺炎的结果， 如果是，还是T3。如果是转移灶，因为在同一肺叶内，所以还是T3。我个人倾向于阻塞性肺炎的结果，这一点可以和放射科医生再商榷一下。
2，对于上述的两家医院给出的诊疗方案，本人感到很困惑，哪个更适合我？或者还有其他诊疗方案？
两家医院方案的共同之处是先治疗，然后争取手术。但是我没有看见两家胸外科医生的意见。我也没有看见相应的肺功能的测试。因为是左肺门的肿块，所以如果做手术的话基本可以肯定是做左全肺切除。所以如果按这个思路的话，首先必须要明确患者是否能够耐受手术，以及术后的心肺功能是否能够达到标准。另外，也必须明确患者是否愿意接受这样的手术。如果患者愿意接受并且心肺功能可以耐受手术，那么两种方案在原则上都可行。请注意我说的是原则上— 原因如下：第一种方案在美国是用紫杉醇/白蛋白紫杉醇 + 卡铂/顺铂 + 纳武单抗（NIVOLUMAB）。替雷利珠单抗并未被美国FDA批准用于此适应症。所以需要在中国确认一下。第二种因为是基于临床实验，所以也是可行的。
但是,我必须指出患者还有其他的治疗办法，即不通过手术的方法。这种治疗方法利用同步放化疗，然后再使用免疫治疗。譬如用每周低剂量的卡铂+紫杉醇，配合同步每天的放疗，6-7周后如果肿瘤不进展/恶化，则继续一年的度伐利尤单抗（durvalumab）维持治疗。这种治疗有望达到30%的治愈率，所以有逐步代替大手术特别是肺全切手术的趋势。基于这点，患者应该得到放疗科医生的意见，然后权衡利弊。
3，治疗用药过程中当产生反应时，患者需要注意什么？
对于每个化疗药物和免疫治疗的药物，都有很长的副作用清单。根据具体的药物和配伍，肿瘤科医生应该详细地給患者讲解可能的副作用。患者要注意的原则是，仔细体会和观察自己在治疗中可能出现的症状—任何症状都应该及时反馈。化疗可以引起恶心、呕吐、血细胞降低。免疫治疗可以引起任何器官组织的免疫介导的反应：譬如发生在胃肠道就会出现腹痛、腹泻等；出现在呼吸系统就会有咳嗽和呼吸困难加重等。切记：及时汇报和反馈。
4，用药是否可首选国产药还是一定需要用进口药？
根据经济条件。目前有些国产药效果还是不错。进口药的好处是相关的数据支持会比较多，因为同一类药物的开发、临床实验和在真实世界中的应用大都比较早。
5，我多久时间需要复查？是做PET-CT复查吗？
如果是临床实验，则有临床实验的标准。如果准备手术，而且准备手术前的化疗和免疫治疗，一般在3个疗程之后来确定是否合适手术。如果是放化疗，一般在放化疗结束之后，然后在开始度伐利尤单抗之后每2-3个月可以复查一次。一般CT就可以了。PET/CT可以留给有疑问的时候再使用。
（原创）美国希望之光医疗特邀专家章俊教授，欢迎转载，请注明出处。
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